Neobvyklá příčina alergické rýmy se musí hledat

Chronická rýma je snad nejčastějším onemocněním, které postihuje populaci lidí produktivního věku. Její prevalence je v různých studiích uváděna ve velice širokém rozmezí 2 až 40 %, což je důkazem obtížné dostupnosti validních údajů.

Nejčastěji je udávána hodnota 20 %, přičemž asi polovina případů je adekvátně léčena. Klasifikace chronické rýmy vycházela původně z její etiologie (tab. 1), což vedlo automaticky k hledání příčiny, a tudíž i ke snazšímu zavedení kauzální léčby.

V současnosti je obvykle používána nová klasifikace, která nevychází z etiologie, nýbrž z frekvence a intenzity příznaků rýmy (tab. 2), což může nepříznivě ovlivnit i přístup k její terapii.

Dnešní léčba vychází obvykle z patogeneze onemocnění a vede ke zmírnění potíží i v případech, kdy etiologické agens neznáme. Problémem mohou být nežádoucí účinky léčby. Pokud se nám podaří odhalit příčinu, bývá léčba podstatně snazší.

Kasuistika

Pětatřicetiletý pacient byl odeslán k vyšetření na naše oddělení specialistou z otorhinolaryngologie. Přibližně devět měsíců tam byl léčen pro chronickou rýmu, která se objevovala téměř denně, vždy ve večerních hodinách. Zpočátku byla provázena jen svěděním nosu a patra, kýcháním a nosní hypersekrecí, po několika hodinách spontánně odezněla.

K lékaři šel pacient až po delší době, kdy rýma přecházela v obstrukční formu, která v noci výrazně nepříznivě ovlivňovala kvalitu spánku.

Lékař provedl kultivaci stěru z nosu a vzhledem k její negativitě i k charakteru sliznic vyslovil podezření na alergickou příčinu. Tu se však nedařilo nalézt. Léčba byla zahájena podáváním antihistaminik a nasálních topických steroidů a vedla ke zmírnění obtíží.

Po třech měsících se objevily epistaxe, samotná antihistaminika k terapii nestačila, pacient si začal sám kupovat nosní kapky s dekongescenčním účinkem. V tomto stadiu byl odeslán k nám s podezřením na alergickou rýmu.

V rodině se nevyskytovala alergie ani jiná imunopatologie, pacient měl jednu zdravou sedmiletou dceru. Sám v dětství stonal průměrně, neprodělal žádnou operaci, žádnou hospitalizaci a trvale neužíval žádné léky. Pracoval jako technik v kanceláři a problémy nebyly spjaty s pracovní aktivitou. Míval je až večer doma, ale vzpomněl si, že na dovolené na horách odezněly. Bydlel v novostavbě, nebyl si vědom přítomnosti prachu či plísní, zvířata doma neměli a ani v blízkém okolí o žádných nevěděl.

Negoval i jakékoli neobvyklé prvky výzdoby jako suché květiny či vonné tyčinky a po problémech s rýmou si pořídil do ložnice čističku vzduchu, která však noční nosní obstrukci neovlivnila. Rýma nebyla vázána na příchod domů, objevila se v průběhu večera, obvykle u televize. Negoval popíjení čajů, piva či vína a neměl pocit, že by nějaké jídlo situaci ovlivňovalo. Domov ale s rýmou zřejmě nějak souvisel, na horách byl zcela v pořádku, trošku tam měl rýmu po večírku.

FW i CRP byly v normě, v krevním obrazu nebyla eosinofilie ani jiné abnormity, celková koncentrace IgE byla 30 IU/ml (normální hodnota) a ani specifické IgE protilátky na běžné inhalované alergeny nebyly zvýšeny. Autoprotilátky byly negativní a koncentrace imunokomplexů zvýšena nebyla. Kultivace z nosu i krku byla opakovaně negativní. Kožní testy na běžné inhalační alergeny byly rovněž zcela negativní. Vzhledem k narůstající obstrukci nosu byl na tři dny nasazen prednison v dávce 60 mg/den. Obstrukce nosu odezněla, ale po vysazení se začala opět rozvíjet. Pacient nesnášel nasální steroidy ani antihistaminika, nasální kromony neměly vůbec efekt.

Situaci jsme s ním znovu rozebírali s upozorněním na možnou souvislost s nějakou samostatnou složkou potravin, s možným působením potravinových aditiv, potravinových barviv a pacient byl upozorněn na to, že odhalení příčiny bude dlouhodobým procesem, ale existovat musí. Dostal odkazy na internetové zdroje informací o alergiích a dostal brožuru Alergie, vydanou v roce 2007 institutem UCB pro alergii.

Po několika týdnech se sám dostavil s tím, že u televize mívají obvykle křupky, oříšky, mandle a podobné pochutiny a že jej napadá, že by to mohlo mít s rýmou souvislost. Vyšetření specifických IgE protilátek vedlo k objevení silné přecitlivělosti na arašídy. Eliminace tohoto "doplňku" stravy vedla k výraznému zlepšení stavu. Postupně jsme vynechali i potraviny, které v nejrůznějších formách arašídy obsahují (oplatky, paštiky, konzervy). Dnes je pacient bez rýmy.

Diskuse

Alergická rýma bývá obvykle způsobena imunopatologickou reakcí 1. typu. Při ní dochází v důsledku vazby alergenu na molekuly IgE, zakotvené v membráně žírných buněk, k jejich degranulaci. Jako alergeny se na nosní sliznici uplatňují především pyly travin, obilí, plevelů, stromů a keřů, spóry plísní, roztoči a jejich exkrementy.

Schopnost těchto látek vyvolat alergickou reakci je dána vhodnou velikostí, rozpustností ve vodě, případně i jejich proteolytickou aktivitou. Tyto vlastnosti umožňují překonání slizniční bariéry a dosažení kontaktu s imunitními buňkami, čímž dochází k senzibilizaci jedince a následně k rozvoji alergické choroby.

Vzácnými příčinami alergické rýmy však mohou být i jiné než inhalované alergeny, na které se kvůli nižší prevalenci někdy zapomíná. Typickými představiteli takových alergenů jsou některé potraviny či léky. Jejich rozšíření v potravinářském průmyslu pak vede k častým expozicím a následně epizodickým manifestacím alergického onemocnění.

Potravinová alergie se obvykle projevuje kožní symptomatologií, postižením trávicího traktu nebo současným postižením několika orgánů. Nesmíme však zapomínat ani na možnou manifestaci respirační, která bývá vyjádřena asi ve čtvrtině případů potravinové alergie.

Z naší kasuistiky je patrné, že při hledání etiologie alergické rýmy musíme brát v úvahu i tyto méně obvyklé příčiny.

Závěr

Léčba alergické rýmy dnes využívá velice účinných farmak, která zasahují do patogeneze choroby, a jejich podávání je tudíž obvykle spojeno se zlepšením klinického stavu pacienta. Tento fakt však může vést k omezení zdlouhavého pátrání po příčině choroby. Skutečně účinnou léčbou chronické alergické rýmy zůstává jen léčba kauzální, jíž je eliminace alergenu nebo specifická alergenová imunoterapie. Obě metody vyžadují nalezení etiologického agens, a tak se opět vracíme k významu anamnézy a edukace pacienta.

Zdroj: Medical Tribune