Není průkaznosti bez čísel – ani v onkologii
V současné onkologii, tedy na konferencích, kongresech, v odborných publikacích, ovšem i v popularizačních článcích, je věnována pozornost především účinkům nových protinádorových léků. V komunikaci převládl jazyk klinických studií, který budí dojem, že pokud něco neproběhlo randomizovaně a nebylo to dvojitě zaslepeno, nemá smysl se o tom bavit. Ne každý přitom tomuto jazyku rozumí natolik, aby si uvědomoval, že například padesátiprocentní prodloužení parametru Progresion Free Survival nemusí mít pro osud pacienta žádný význam, nebo má význam jen minimální. Tvrdší kritérium, kterým je celková doba přežití, si však jako primární cíl klade jen málokterá ze zainteresovaných firem. Navíc se předpokládá, že se tyto nové léky chovají v běžné praxi stejně jako v ideálním světě kontrolovaných studií. Nebo se to nepředpokládá, ale obvykle také nezkoumá, protože úspěchu jako by už bylo dosaženo výsledkem studie.
Laická, ale často i odborná veřejnost se mylně domnívá, že relativně úspěšný nový lék či postup znamená změnu dramatickou, která se odrazí ve snížení úmrtnosti na daný typ zhoubného nádoru. Je to nesmírně hluboký omyl či lépe řečeno chybná premisa. Aby se vliv léku promítl do mortality na dané onemocnění, muselo by jít o léky či postupy průlomové, jako byla svého času antituberkulotika, antimalarika nebo inzulin. V oněch případech však šlo o nástupy kvalitativně nové léčby, jejíž efekt už nebyl analyzován jen v diskrétních statistických rozdílech, nýbrž byl zřejmý v každé jednotlivé aplikaci a zároveň u drtivé většiny případů populačního hodnocení. V onkologii solidních nádorů se takové situaci jen vzdáleně přibližuje snad jen zavedení kombinované chemoterapie s cytostatiky na bázi platiny u germinativních nádorů varlat. Další příklady bychom už hledali obtížně.
Chirurgové operují. Co je na tom zajímavého?
Mnohem méně pozornosti je věnováno hodnocení přínosu časné diagnostiky a navazující lokální léčby u nádorů zachycených v prvních stadiích. Důvodů je několik. Pravděpodobně nejde o atraktivní téma – tvrzení, že největší naději na vyléčení má pacient, u kterého byl nádor diagnostikován v prvním stadiu, je sice pravdivé, ale mnohým může připadat až příliš banální (navíc se obvykle zapomíná říci, že nemocní s včas podchyceným nádorem přežívají jen a jen proto, že je někdo odoperoval). Ani z hlediska komerčního se nejedná o zajímavý problém. Nikdo nehovoří o naprostém pod‑ financování chirurgických oborů, kdy již vstup chirurga na operační sál produkuje pro nemocnici ztrátu. Dále ani chirurgové sami často nevědí, jak prokázat efekt chirurgické léčby v konkurenci s tak propracovaným metodickým aparátem, jakým jsou lékové klinické studie v několika fázích klinického hodnocení. Modi‑ fikace operační léčby nádorů také zpravidla nelze z praktických a etických důvodů randomizovat, nelze radikálně neoperovat jen z důvodu zařazení nemocného do klinické studie.
Velkým úkolem pro česko‑moravsko‑slezskou onkologii, mnohými ještě nepochopeným a mnohým nepohodlným, je proto zabývat se disproporcemi mezi výsledkem, cenou, kvalitou a ekvitou, jak je lze objektivně sledovat ve velkých registrech. Nikoli z kritického či negujícího úhlu pohledu, nýbrž pro hledání cest ke skutečným proměnám onkologie od paliativní ke kurativní, od málo efektivní k efektivnější, prostě k onkologii celkově úspěšnější a méně zatěžující. Máme k tomu k dispozici nástroj, který nám mohou kolegové ze západních zemí závidět. Hodnocení křivek přežití, jak je komfortně z dat populačního registru Národního onkologického registru (NOR) nabízí software SVOD, poskytuje nejen více či méně překvapivá zjištění stran efektivity léčebných postupů z naší klinické praxe. Nabízí také možnost nových interpretací, jako je třeba stanovení podílu léčebných metod na výsledném efektu, určení rezerv v diagnostice nebo přirozeného průběhu nádorových chorob. Ačkoli lze takový přístup demonstrovat u každé nádorové diagnózy zvlášť, bude lépe tyto dosud nezvyklé interpretace vysvětlit nejprve na schematickém modelu (viz obr. 1).
Ze zobrazeného modelového schématu jasně vyplývá, že v jedné analýze lze zobrazit jak heterogenitu daného typu nádoru, který nese v morfologické terminologii jeden název, tak limitace naší diagnostiky, pokud jde o detekci subklinické diseminace, i pozici souhry časné diagnostiky a chirurgického řešení. Ukazuje také rozdíly mezi případy léčenými systémovou chemoterapií, ať již při prokázaném metastatickém rozsevu nebo v adjuvanci u mikrodiseminace pouze předpokládané.
V neposlední řadě může být takový vhled do dané onkologické diagnózy velmi instruktivní, přiřadíme‑li k těmto konkrétně vyčísleným rozdílům A–E také náklady na léčbu nebo relevantní hodnocení kvality života srovnávaných skupin. Nelze prostě tvrdit, že „evidence‑based“ jsou pouze zjištění z kontrolovaných klinických studií, obvykle lékových, protože ty zcela postrádají komplexnost pohledu i kontext s dalšími léčebnými modalitami, včetně vlivu časné diagnostiky a timingu léčby. Nejúčinnější je totiž stále „léčba nádorů časnou diagnostikou“, pochopitelně s chirurgickým odstraněním nádoru, jakkoli jejich přínos běžně nevídáme kvantifikován právě vysvětleným postupem ve vztahu k celému rozložení situací u daného nádorového onemocnění.
Pro analýzu přežití a proporcí podle popsaného schématu (viz obr. 2 až 4) byly použity údaje o souborech z let 1995 až 2003, které již mají vysokou míru spolehlivosti a byly při přenosu dat z NOR do SVOD validovány. Do analyzovaných souborů byli zařazeni jen pacienti a pacientky do věku 70 let. Počet hodnocených případů v obou analýzách udává hodnota n.
Investice neúměrné výsledkům
Současná snaha a nutnost zohledňovat v onkologii také ekonomické souvislosti a vztahy mezi náklady a výsledky nemůže být úspěšná, půjde‑li pouze cestou izolovaných farmakoekonomických analýz. Z předložené analýzy častých onkologických diagnóz takzvaných preventabilních nádorů jasně vyplývá, že o úspěšnosti léčby dané diagnózy rozhodují především včasnost diagnostiky a chirurgická léčba, z velké části pak také samotná biologie nádorového onemocnění a dosavadní diagnostické limitace rozpoznat subklinickou diseminaci. Rozdíly mezi chemoterapií léčenými a neléčenými případy jsou minimální a dosavadní investice neúměrné výsledkům. Naopak málo výzkumných ambicí i organizační pozornosti je stále věnováno majoritním aspektům sekundární prevence, stagingu, standardizaci chirurgických metod a individualizaci léčby podle aktuální agresivity nádoru. O medicíně založené na průkaznosti ani analýzách efektivity v onkologii však nebudeme již dále moci hovořit jen únikem do údajů vyčtených z různých zahraničních zdrojů, nýbrž především na základě vhledu do vlastního Národního onkologického registru, tedy databáze vedené od roku 1977 již 30 let a s 1,4 milionu registrovaných případů.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 16/2007, strana C4
Zdroj: