Není nač čekat

Do naší obezitologické ambulance se dostává většina pacientů pozdě, ve stadiu komplikací obezity s různým stupněm závažnosti onemocnění. Málokdo je schopen zhodnotit svůj stav natolik objektivně, že přijde k nám s žádostí o řešení nadváhy ve stadiu, kdy je bez komplikací. Většina pacientů si není vědoma míry závažnosti svého stavu, který je spíše podceňován. To je důvod, proč nenavštíví lékaře včas, respektive ani nevědí, že tuto možnost mají. Místo toho se snaží nadváhu řešit sami volně dostupnými podpůrnými prostředky a dietami (cambridge, ketodiet, herbalife), za které jsou schopni utrácet nemalý finanční obnos, aniž by dosáhli trvalejší redukce tělesné hmotnosti. Tyto prostředky sice umožní pacientům shodit nárazově poměrně velkou část jejich hmotnosti, avšak bez trvalejšího a edukativního efektu, tj. udržení dosažené hmotnosti v delším časovém horizontu je ojedinělé. Naopak zde bývá významný jojo efekt. Na rozdíl od moderní farmakoterapie tyto prostředky nevedou k edukaci správných stravovacích návyků.

Moderní léčba není určena jen pro obézní pacienty, ale i pro pacienty s nadváhou (BMI > 27), zejména ty, kteří mají metabolické a jiné komplikace. Nejzávažnějšími komplikacemi jsou arteriální hypertenze, prediabetes či diabetes mellitus, hyperlipidémie a hyperurikémie. Časná intervence je zde zásadní a může rychle, přímo před očima odvrátit kardiovaskulární rizika.

Pacienti s nadváhou mají obvykle již sami zkušenosti s redukčním režimem, sami v minulosti již obvykle dosáhli snížení hmotnosti, ale mají problém s jejím udržením, tj. chybí zde trvalejší motivace a fixace redukčního režimu. Sami mají většinou alespoň částečně vybudován vztah k pohybovým aktivitám nebo jim pohyb nečiní takový problém, neboť nemají významnější fyzické překážky v pohybu (artróza nosných kloubů, dušnost, chronická obstrukční plicní nemoc atd.). Právě fixace redukčního režimu a pohybových aktivit je zásadní pro trvalé udržení tělesné hmotnosti. Je třeba stále držet rovnováhu mezi příjmem a výdejem. Příjem nesmí být minimalizován tak, aby docházelo ke snižování bazálního metabolismu. Pro dosažení maximální redukce je z dlouhodobého hlediska lepší vždy zvyšovat výdej než snižovat příjem.

Pacienti s nadváhou jsou schopni dosáhnout úspěšné redukce tělesné hmotnosti v poměrně krátkém časovém intervalu, což posiluje jejich vnitřní motivaci a další úspěchy, mají tedy větší šanci na trvalé udržení tělesné hmotnosti, pokud jsou dobře motivováni. Správně vedená farmakoterapie je zásadní v úspěchu každého jednotlivého pacienta. Neexistuje jednotné schéma. Ke každému nemocnému je nutno přistupovat individuálně a nastavit mu redukční režim tak, aby byl schopen ho bez problémů držet a fixovat. Pocity, které pacient popisuje při léčbě, jsou pro další vedení rozhodující. Cílem je, aby pacient nestrádal hladem a chutěmi, které nemůže uspokojit. Jinými slovy nesmí mít pocit, že nemůže něco, na co má neustále chuť. To je pro pacienta zcela frustrující a demotivující a jen málokdo má tak pevný cíl.

Moderní léčba má za úkol odstranit nepříjemné pocity (viz výše) a zajistit pacientovi „wellbeing“ i v redukčním režimu. Eliminace chutí spolu se snížením pocitu hladu vedou ke snížení přijímaných porcí. A to je pro redukci zcela zásadní. Dále se musejí naučit vynechávat nezdravé potraviny a běžně do jídelníčku zařazovat potraviny zdravé, zejména dostatek zeleniny a ovoce. Dále se snažíme budovat vztah pacientů k pravidelnému pohybu a zařazovat jej do denního režimu, což je zásadní pro dlouhodobé udržení hmotnosti.

Současně s redukcí tělesné hmotnosti klesají metabolické ukazatele (glykémie, glykovaný hemoglobin, lipidové spektrum) a dále dochází k poklesu krevního tlaku, klesá kardiovaskulární riziko. Jako příklad uvádím jednu pacientku ze své obezitologické praxe.

Kazuistika

Šestapadesátiletá pacientka s léčenou arteriální hypertenzí (Prestarium Neo Forte 1‑0‑0) přichází do naší obezitologické ambulance na doporučení své kolegyně z práce. Všimla si její změny v poměrně krátkém čase a sama by chtěla něco se svojí hmotností dělat. Nejvíce jí vadí břicho a snížená pohyblivost. Současně si je vědoma svých kardiovaskulárních rizik, tj. arteriální hypertenze a hypercholesterolémie, uvítala by redukci množství denně užívaných farmak. Stran hypercholesterolémie jí byla doporučena léčba statiny, kterou však odmítla s tím, že bude držet dietu. To se jí dosud nedařilo, údajně proto, že „má cholesterol dědičný“.

Její vstupní hmotnost činí 75 kg. Při tělesné výšce 164 cm vychází BMI 27,9, tj. pásmo nadváhy s komplikacemi – arteriální hypertenze a hyperlipidémie. U pacientky jsme zvolili léčbu přípravkem Saxenda (liraglutid), patřícím do skupiny analogů GLP‑1. Pravidelným užíváním tohoto přípravku dochází u pacientů k výrazným změnám stravovacích zvyklostí, a to nejen v kvantitě, ale i v kvalitě přijímaných potravin. Pacientka byla schopna v poměrně krátkém časovém intervalu dosáhnout významné redukce tělesné hmotnosti a zafixovat redukční režim včetně pravidelných pohybových aktivit.
Léčbu zahájila dle standardního schématu, tj. 0,6 mg s.c. 1× denně, po týdnu dávku navýšila na 1,2 mg a dále na 1,8 mg, tuto dávku však netolerovala. Pociťovala při ní nevolnosti a pocity na zvracení, přetrvávající několik dní (více než 3 dny), proto se vrátila zpět k dávce 1,2 mg, kterou držela dlouhodobě. Během prvních tří měsíců shodila více než deset procent svojí původní tělesné hmotnosti. Redukci jsme hodnotili jako úspěšnou. Dodržování jídelníčku pacientce nedělalo problém, dokud aplikovala dávku 0,6 mg nebo 1,2 mg, nepociťovala hlad ani chutě. Zařazení pohybových aktivit jí v počátku dělalo problém, nicméně hmotnost redukovala i bez toho, jen úpravou a redukcí stravy. Pravidelný pohyb zavedla až v momentě, kdy zjistila, že je redukce díky léčbě schopna dosáhnout, nicméně pokud si nechce „píchat“ doživotně, bude pro to muset něco dělat i sama. Na dovolené v září zkusila vysadit medikaci a redukce hmotnosti se zastavila, nicméně úbytek v pase pokračoval i nadále, dokud byla schopna dodržovat jídelníček. Poté, co opět nabrala, musela opět začít bojovat vlastním úsilím a shodit kila pohybem. Trvale si nyní aplikuje dávku 0,6 mg denně či obden.

Během půl roku i přes měsíční výpadek léčby pacientka snížila svoji tělesnou hmotnost o 5 kg a obvod pasu o celkem 11 cm. Došlo k markantnímu snížení koncentrace celkového cholesterolu a snížení hodnot krevního tlaku, které vedly k redukci antihypertenzní medikace. Její kardiovaskulární riziko se významně snížilo.

Na rozdíl od běžně dostupných prostředků k redukci hmotnosti poskytuje moderní léčba edukaci pacientů a možnost dřívější fixace správných stravovacích návyků v redukčním režimu, včetně pohybových aktivit. Rozdíl tedy není v procentuálním úbytku hmotnosti, ale v šanci na její trvalé udržení. Pacienti s nadváhou a někteří lékaři nejsou dostatečně informováni o současných moderních možnostech, proto těchto pacientů je méně než obézních. Přitom řešení je snazší a rychlejší, pokud pacient dobře spolupracuje.

Není nač vyčkávat, ideální je léčbu zahájit co nejdříve! Pacienty musíme upozornit na přítomná rizika a možné komplikace a nabídnout jim možnost komplexního řešení v podobě léčby analogem GLP‑1. Návaznost na farmakoterapii, tj. dlouhodobé sledování pacientovy hmotnosti, motivace, monitorace jídelníčku a pohybových aktivit, ideálně v obezitologické ambulanci, je zde výhodou.

MUDr. Kristýna Eisnerová,

Interní a obezitologická ambulance, Poliklinika Bory, Plzeň

Literatura:

Saxenda – souhrn údajů o přípravku, SPC, stránky SÚKL 2021.

Pi‑Sunyer X, et al. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med 2015;373:11–22.

Marso SP, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375:311–322.

Haluzík M, Svačina Š. Inkretinová léčba diabetu. Praha: Mladá fronta, 2012.

Svačina Š. Obezitologie a teorie metabolického syndromu. Praha: Triton, 2013.

Svačina Š, Fried M a kol. Moderní trendy v léčbě obezity a diabetu. Mlečice: Axonite, 2018.