Nemůžeme umisťovat na sousedních postelích miminka a teenagery

Pojišťovny uvažují, že „jeho“ oddělení v rámci restrukturalizace od ledna zruší. Za další fungování týmu MUDr. Ivana Peychla se přitom přimlouvají jak odborníci z řad České pediatrické společnosti, tak politici. S primářem Peychlem Medical Tribune hovořila nejen o tom, jaký má názor na argumenty, které v souvislosti s uvažovaným uzavřením pediatrického oddělení v Nemocnici Na Bulovce zaznívají, ale také o jeho zkušenostech, jak k podobným reorganizacím přistupují např. ve Velké Británii.

Jste jedním z lékařů, kteří si vedle odborné práce najdou ještě čas a energii psát o obecných problémech našeho zdravotnictví. Proč jste se rozhodl psát na server Aktuálně.cz blogy?

Ve zdravotnictví i ve společnosti vůbec je mnoho problémů, k nimž je třeba intenzivně hledat řešení. K nalezení těch správných může pomoci kultivovaně vedená veřejná diskuse. Myslím, že je dobře, když se jí účastní i lidé, kteří nejsou volenými politiky ani profesionálními novináři. Navíc jsem po svém návratu ze zahraničí, kde jsem několik let žil a pracoval, měl tendenci porovnávat. Když se pak objevila možnost zveřejňovat články na serveru Aktuálně, rozhodl jsem se tu a tam některý problém okomentovat.

Z reakcí anonymních diskutujících se nedají dělat závěry o skutečném obrazu společnosti. Nicméně negativní postoje vůči lékařům zde evidentně jsou – vyšly na povrch především během loňské akce Děkujeme, odcházíme. Také to tak vnímáte?

Ano, takové postoje vycházejí na povrch pokaždé, když se o problému platů hovoří. Je to částečně způsobováno velmi nepřesnými statistickými údaji o aktuálních platech lékařů, které se vždy v médiích objeví. Například při akci Děkujeme, odcházíme se v médiích neustále opakovalo, že průměrný hrubý plat lékaře činí 50 000 korun. To se lidem zřejmě zdá dostatečné. Na mém oddělení ale v té době takový plat neměl ani jeden lékař. Dalším důvodem, proč lidé často jiným profesím zlepšení platu nepřejí, mohou být všudypřítomné zprávy o nepoctivosti a korupci. Všichni jsou z toho tak otrávení, že když se někde objeví finanční požadavky, lidé mají sklon v tom vidět „zase nějakou levárnu“. Je potom velmi těžké přesvědčovat o oprávněnosti finančních nároků. Je to smutné nedorozumění.

V těchto dnech směřují vaše myšlenky zřejmě především k jedné důležité věci. Pojišťovny uvažují, že oddělení pediatrie na Bulovce od příštího ledna zruší. Jak byste nazval současnou situaci, která tady na oddělení u vás je?

Ano, v červnu jsem se dozvěděl od pana ředitele, že komise zdravotních pojišťoven uvažuje o zrušení lůžkové části našeho oddělení. Bylo to samozřejmě velké překvapení, pro mne i pro všechny zaměstnance. Situace je nyní nevyjasněná a velmi nepříjemná. Lékaři i sestry zažijí při své práci i tak mnoho napětí a stresu. Nejistota o budoucnosti pracoviště nám samozřejmě nikomu na náladě nepřidává. Musím ale podotknout, že navzdory nejistotě, která se nyní táhne už třetí měsíc, se všichni zaměstnanci chovají zcela profesionálně, na kvalitě námi poskytované péče se tato nejistota nijak neprojevila.

Lékaři si stěžují, že pojišťovny neudávají žádné odborné důvody pro své návrhy zrušit to či ono oddělení. Ani v případě zamýšleného zrušení pediatrie na Bulovce nechtěla VZP uvést žádné důvody, proč o tomto kroku uvažuje. Vy jste se nějaký dozvěděl?

Mne osobně nikdo z komise pojišťoven neoslovil, ta podle mých informací jedná s vedeními nemocnic. Ani žádné konkrétní údaje či důvody, proč komise zvažuje uzavření právě našich lůžek, jsem se zatím nedozvěděl. Mám k dispozici obecné principy, podle nichž jednání o redukci lůžek probíhají. Zdá se, že za nejpodstatnější faktor pojišťovny považují procento využití lůžek v průběhu celého roku.

Zatímco VZP drží všechny informace pod pokličkou, o něco sdílnější je Svaz zdravotních pojišťoven. Jeho šéf Ladislav Friedrich nám sdělil následující důvody, proč se uvažuje o zrušení pediatrie na Bulovce. V Praze je prý podstatně více seniorů než dětí, pediatrická lůžka v metropoli nejsou efektivně využita. Využitelnost stávajících lůžek na pediatrii se v Praze pohybuje kolem hodnoty maximálně 250 dnů. Je pravda, že máte nevyužitá lůžka?

Těch 250 dnů odpovídá podílu 0,68 z celého roku. Znamenalo by to, že pediatrická lůžka v Praze jsou využita na 68 procent. V souhrnu obecných principů, o nichž jsem hovořil před chvílí a které mají být používány jako parametry pro rozhodování o redukci lůžek, se hovoří o tom, že limitem minimálního využití lůžek by měla být hodnota 75 procent. Já se však domnívám, že takový parametr nelze použít ve všech oborech stejně, pro pediatrii ho považuji za nevhodný. Je několik důvodů, proč v pediatrii nikdy nebudeme dosahovat vysokého průměrného celoročního využití lůžek blížícího se 100 % a proč to ani není žádoucí. Jedním je věková rozmanitost u nás hospitalizovaných dětí. Na naše lůžka přijímáme pacienty od novorozeneckého věku do dospělosti. Lůžka pro pacienty různých věkových skupin musejí být oddělena, jsou umístěna v různých pokojích. Můžeme mít například v určité chvíli volná lůžka pro dospívajícího, ale lůžka pro kojence jsou obsazena. Pokud pak přijde k příjmu rodina s pětiměsíčním kojencem, musíme pro dítě zařídit přijetí v jiné nemocnici a lůžko pro staršího pacienta zůstane zatím volné. Nemůžeme prostě umisťovat na sousedních postelích miminka a teenagery. Nebylo by to etické ani bezpečné, odporovalo by to mezinárodně uznávané Chartě práv dětí v nemocnici a nebylo by to ani praktické, protože ošetřovatelská péče poskytovaná sestrami dětem různých věkových skupin se velmi liší. K tomu přistupuje i nutnost oddělit pokoje dospívajících pacientů podle pohlaví – i to je součást této z různého věku pacientů vyplývající příčiny, proč nemůžeme přicházející děti ukládat na jakákoli volná lůžka.

A další důvody?

Druhým důvodem je skutečnost, že určitý podíl dětí hospitalizovaných na dětských odděleních jsou děti s infekčními onemocněními. U řady z nich je pak žádoucí, aby zůstaly na pokoji samy. Většina dětí leží na dvou‑ až třílůžkových pokojích. Pokud je potom třeba pacienta na takovém pokoji z epidemiologických důvodů izolovat, zůstává po určitou dobu další lůžko v pokoji neobsazeno. Pokud budou pediatrická pracoviště pojišťovnami tlačena ke zvyšování využití lůžek, je nutno se připravit na to, že se hospitalizace dětí budou častěji komplikovat infekcemi. Jinými slovy, dítě, které přijde do nemocnice pro jiný problém, onemocní za pobytu v nemocnici novou infekcí, již při svém příchodu nemělo. My děláme vše, co je v našich silách, aby k nemocničním infekcím dětí nedocházelo. Myslím, že je to dobré i pro pojišťovny, protože infekční komplikace se prodraží. A existuje i třetí důvod, proč na pediatrických lůžkách nelze dosahovat maximálního procentuálního využití, a to jsou sezónní změny výskytu některých chorob. Potřeba přijímání dětí na lůžka dětských oddělení je výrazně nižší v letní části roku než v jeho zbytku. U nás míváme nejvíce dětí od září do dubna. V květnu a v červnu bývá hospitalizovaných dětí méně a v červenci a v srpnu nejméně. Počet dětí hospitalizovaných v lednu nebo v únoru je až třikrát vyšší než v červenci. Souvisí to s výskytem infekčních chorob, ale i jejich neinfekčních komplikací. Nižší počty hospitalizací se samozřejmě odrazí ve snížení celoročního průměru využití lůžek, pracoviště však musejí být plně připravena zvládnout nápor v nejvytíženějších částech roku.

Pokud byste měl říct na rovinu – je tedy vaše oddělení dostatečně využité, nebo ne?

Pokud to shrnu, jsem přesvědčen, že není žádoucí, aby pediatrická lůžková pracoviště vykazovala extrémně vysoké využití lůžek. A k vaší otázce po využití lůžek na našem pracovišti: celoroční využití lůžek v roce 2011 činilo 63 procent. Oproti tomu v prvních třech měsících roku 2012 (období maximálního počtu hospitalizací) to bylo 79 procent. Je třeba také vidět, že na zrušení dětských lůžek doplatí děti, které využívají naše odborné ambulance. Na našem oddělení pracuje alergologická, pneumologická, nefrologická, gastroenterologická a endokrinologická poradna. K jejich činnostem patří speciální testy i endoskopické metody. Tyto ambulance jsou vyhledávány rodinami z dalekého okolí, v některých případech i ze vzdálených koutů republiky. Je tomu tak proto, že podobně zaměřené ambulance nikde v blízkém okolí nejsou. Existují však i další faktory, ke kterým by bylo dobré přihlédnout. Kromě léčby dětí jsou tu totiž i další významné činnosti, jež naše pracoviště provádí. Naše oddělení díky své odborné akreditaci umožňuje lékařům školit se v oboru a pokračovat ve své kariéře. Jsme dále výukovou bází dvou lékařských fakult, 2. a 3. stáže studentů probíhají na oddělení v průběhu roku prakticky nepřetržitě.

Propočty pojišťoven prý ukazují, že přebývá právě jedno pediatrické oddělení. Důvod, proč se má redukce týkat právě Bulovky, vysvětlují tím, že Bulovka se profiluje infekčním lékařstvím, v rámci něhož zůstane i péče o pediatrické pacienty, včetně zajištění služby první pomoci. Proto jedním z návrhů, kde redukovat pediatrickou péči, je právě Nemocnice Na Bulovce. Co říkáte na tento argument vy?

Myslím, že to není dobrá argumentace. Infekční lékařství a pediatrie jsou dva rozdílné obory, lékaři skládají různé atestace, pacienti trpí chorobami z jiného spektra. Není možné nahradit kvalifikovanou péči v jednom oboru oborem jiným. Argument, že v Praze přebývá jedno oddělení, je také sporný. Lůžka v rámci Prahy nelze jednoduše převádět, je třeba vzít v úvahu geografické hledisko. Naše oddělení má velkou spádovou oblast, přijímá děti ze severní části Prahy, ale také z přilehlých oblastí Středočeského kraje, z oblasti Mělníka, Neratovic, Kralup a dalších míst. Je třeba si uvědomit, že v nedávné době v této oblasti již řada dětských lůžkových zařízení zanikla – například dětská oddělení v Mělníku, Brandýse nad Labem či v Nymburku. Nejbližší fungující dětská oddělení na sever od Prahy jsou nyní v Mladé Boleslavi a v Litoměřicích. Pro rodinu z Mělníka, která potřebuje hospitalizaci pro své obtížně dýchající dítě, může hledání nemocnice v jiných částech Prahy znamenat hodiny zdržení.

Setkali se zástupci pojišťoven někdy osobně s vámi? Prošli se tady chodbami tohoto oddělení?

Ne, se mnou osobně se zatím nikdo z nich nesetkal, na oddělení, pokud vím, nebyli.

Můžete říci, jaké případy máte na oddělení právě teď? S jakými diagnózami musejí děti v tomto prázdninovém čase ležet v nemocnici?

Máme tu například dospívajícího chlapce se záchvatem migrény, tři děti s poruchou dýchání v důsledku překážky v dýchacích cestách, rok a půl starou dívku s rozvratem vnitřního prostředí, jehož příčinu vyšetřujeme, dospívající dívku s těžkou chudokrevností, která si vyžádala podání krevní transfuze a jejíž příčinu také zjišťujeme. Dále léčíme tři děti pro akutní zánět ledvin, třináctiletého chlapce, který trpí extrémní obezitou, v jejímž důsledku má narušené dýchání, funkci plic a jater, dvě děti jsme přijali pro dehydrataci, tříměsíčního nedonošeného kojence pro nepřibývání na váze. Je to velká šíře problémů, složení příčin hospitalizací je hodně proměnlivé.

V letech 2005 až 2008 jste pracoval jako lékař pro East Kent Hospitals University Trust v jihovýchodní Anglii. Zažil jste tam také rušení a slučování oddělení v nemocnicích? Jak probíhá tam?

V době, kdy jsem v Británii pracoval, v mé nemocnici žádné reorganizace neprobíhaly. Ale slyšel jsem, jaké změny proběhly v krátké době před tím. Trend soustředění lůžkové péče do větších center je celosvětový. V Británii, pokud vím, jsou jednání o reorganizaci spojena s podrobnou veřejnou diskusí. Žádné oddělení není zrušeno, dokud nejsou veřejně probrány argumenty pro a proti a dokud není jasné, kam budou v dané geografické oblasti pacienti na lůžka směřovat. Je předem rozhodnuto o případných nutných investicích, reorganizacích či rekonstrukcích pracovišť, která přetrvají, tak, aby tato centra dobře zvládla zvýšený nápor přijímaných pacientů. Když to porovnám, jsem přesvědčen, že naše pediatrické oddělení je v naší oblasti v pozici pracoviště, které by se mělo dále rozvíjet a nikoli rušit.

Jaké další vzpomínky se vám vybaví na váš tříletý pobyt v Británii?

Je toho hodně. Základní silný dojem zůstává z trvalé snahy vytvářet v rámci britské NHS (National Health Service, národní zdravotní služba) pevný a pro všechny pacienty stejně spolehlivě fungující systém. Týká se to například vytváření společných vyšetřovacích a léčebných postupů nebo velmi podrobně zorganizovaného systému popromočního výcviku. Získat atestaci v oboru je náročné, ale každý lékař, který do výcviku vstoupí, má jistotu, za jakých podmínek bude jeho výcvik probíhat, jakým požadavkům musí vyhovět. Ví, že systém má vytvořeny zdroje na financování jeho výcviku včetně četných odborných školení a kursů, jež mají výbornou kvalitu.

Zprávy z britského prostředí často referují o NHS jako o poněkud „socialistickém molochu“. Souhlasíte s tím?

Je pravda, že NHS má mnoho problémů, dostupnost lékařské péče je v některých aspektech nižší než u nás. Na druhé straně, je toho mnoho, co se NHS daří zorganizovat výrazně lépe než nám. Jeden příklad. NHS vyjednává ceny léků centrálně. Mohli bychom říci, že je v takovém případě velká příležitost ke korupci. Ve skutečnosti jsou však ceny léků v Británii nižší než jinde v Evropě. Zdá se tedy, že „moloch“ funguje někdy docela dobře. Myslím, že spíše než takové pejorativní označení by bylo přiměřené o NHS říci, že jde o obdivuhodný a úspěšný státní projekt, jakých je na světě málo. Britové ho často kritizují (a díky tomu neustále vylepšují), ale současně jsou na něj hrdí, jak jsme mohli vidět i při vtipném zahajovacím ceremoniálu olympiády. Mají zkušenost z minulosti s tím, jak zdravotnictví fungovalo, dokud nebylo organizováno státem, a pamatují si, že to bylo horší.

Zdroj: Medical Tribune