Nemocný s anamnézou opakovaných disekcí hrudní aorty

Kasuistika popisuje případ padesátišestiletého polymorbidního pacienta s arteriální hypertenzí, s generalizovanou aterosklerózou, stenózou levé vnitřní karotidy, po infarktu myokardu, s ischemickou chorobou dolních končetin. Dále po akutní disekci sestupné hrudní a břišní aorty v roce 2010, která byla řešena implantací stentgraftu do sestupné aorty a stentováním levé renální tepny. Důsledkem disekce byl také uzávěr pravé renální tepny, ke kterému došlo po neúspěšném pokusu o zavedení stentu do této tepny, s následnou ischémií pravé ledviny a rozvojem chronického selhání ledvin s nutností pravidelné dialýzy. Dialyzační program byl komplikován opakovanými sepsemi.

V roce 2011 došlo u tohoto nemocného opětovně k akutní disekci, tentokráte ve vzestupné části hrudní aorty se šokovým stavem při krvácení do perikardu a srdeční tamponádě. Stav byl zvládnut urgentní kardiochirurgickou operací, při které byla provedena aorto‑aortální náhrada vzestupné aorty.

Důvodem nynější hospitalizace bylo vyšetření progredující chronické anémie. V průběhu poslední dialýzy nemocný udával klidovou stenokardii. EKG křivka byla beze změny. Pozitivita troponinu I (TnI) s typickou dynamikou však ukazovala na akutní koronární syndrom (akutní infarkt myokardu II. typu při těžké anémii). Hodnota hemoglobinu poklesla na 65 g/l. Po podání dvou transfuzních jednotek erymasy během dialýzy pak obtíže zcela odezněly. Vzhledem k anamnéze alergické reakce na kontrastní látku a především celkové ateroskleróze nebyla selektivní koronarografie indikována a byl zvolen konzervativní postup.

Pacient byl při přijetí bez bolestí, při vědomí, plně orientovaný, eupnoický, bledý, oběhově kompenzovaný s krevním tlakem 142/63 mm Hg, pravidelným pulsem 88/min, afebrilní. Jedinou významnější odchylkou ve fyzikálním nálezu byl systolický šelest nad srdeční bazí a v mezokardu s propagací do obou karotid.

Laboratorní vyšetření svědčilo vedle známé chronické ledvinné nedostatečnosti i pro probíhající septický stav (urea 25 μmol/l, kreatinin 676 μmol/l, leukocyty 17 × 103/l, hemoglobin 71 g/1, C‑reaktivní protein 448 g/l). Byla zahájena nejprve empirická antibiotická terapie vankomycinem a ertapenemem (antibiotikum ze skupiny karbapenemů). Dle výsledku mikrobiologického vyšetření (pozitivní hemokultura – Steptococcus pneumoniae) byla antibiotika následně zaměněna za meropenem a linezolid. Zánětlivé parametry při této terapii postupně klesaly, pacient byl afebrilní, bez obtíží.

Na základě provedeného ultrazvukového vyšetření břicha bylo vyjádřeno podezření na novou disekci břišní aorty. Proto bylo doplňováno urgentní vyšetření magnetickou rezonancí. Toto vyšetření však nebylo zcela výtěžné (nedokončený protokol, vyšetření předčasně ukončeno na žádost pacienta pro bolesti zad, dušnost). Nicméně byla při něm popsána dilatace ascendentní aorty až na 70 mm (norma do 40 mm). K objasnění nálezu dilatace kořene aorty a k také s otázkou možné infekční endokarditidy bylo následně indikováno vyšetření jícnovou echokardiografií (TEE).

Při TEE vyšetření byly nalezeny degenerativní změny (u nemocných se selháním ledvin časté) na aortální a mitrální chlopni s lehkou doprovodnou aortální stenózou, aortální a mitrální regurgitací. Změny, které by ukazovaly na postižení infekční endokarditidou, zachyceny nebyly. Čerstvá disekce hrudní aorty rovněž nebyla přítomna. Na hrudní aortě byla zobrazena pouze starší disekce s pravým a falešným lumen. Nepravé lumen již bylo vyplněno trombem (obr. 1). Dominantním nálezem byl obraz dutiny (40 × 30 mm) umístěné za zadní stěnou vzestupné aorty ve vzdálenosti 17 mm nad prstencem aortální chlopně (obr. 2). Při barevném dopplerovském vyšetření bylo zřejmé, že tato dutina komunikuje úzkým krčkem s lumen kořene aorty a krev proudí střídavě při srdečním cyklu dovnitř a vně této dutiny (obr. 3). Nález při TEE byl zhodnocen jako nepravé aneuryzma aorty, tj. jako krvácení do okolí aortální náhrady. Přesný rozsah tohoto nálezu bylo z TEE vyšetření obtížné určit. Proto byla po protialergické přípravě ještě provedena výpočetní angiografie (CT angiografie) hrudní aorty (obr. 4).

Toto vyšetření jasně ukázalo kolekci krve velikosti 85 x 50 mm okolo náhrady ascendentní aorty (pravděpodobně ještě v původním dilatovaném vaku aneuryzmatu), která byla perfundována nejspíše netěsností v proximální anastomóze aortální náhrady, v oblasti filcového límce.

Nálezy byly předvedeny na kardiochirurgickém semináři. Operační výkon byl vyhodnocen jako vysoce rizikový a technicky prakticky neschůdný. Navíc měl i sám nemocný negativní postoj vůči dalším intervencím. Byl proto zvolen konzervativní postup a pacient byl po zaléčení sepse propuštěn do ambulantní péče s pravidelnými kontrolami v rámci dialyzačního programu.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Doc. MUDr. Jiří Král, CSc., III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e‑mail: jkral@vfn.cz

Zdroj: MT