Nemocný po aortokoronárním bypassu s ischemickou chorobou dolních končetin
Popis případu
Popisovaný případ se týká 78letého muže, po aortokoronárním bypassu (CABG) před jedenácti lety. V době primomanifestace ischemické choroby srdeční byl nemocný obézní kuřák (15 cigaret/denně, po dobu 32 let) s přechodně léčenou arteriální hypertenzí. Nemocný byl přivezen RZS do nemocnice pro osm hodin trvající bolest na hrudi s nespecifickými změnami na křivce EKG, angina pectoris nepředcházela. Při koronarografii již byl popisován obtížný cévní přístup pro vinutí pravé ilické tepny a aterosklerotické postižení. Pro neúspěšnou PCI odpovědné léze ramus intermedius (RIM) a další hemodynamicky významné stenózy na r. interventricularis anterior (RIA), r. diagonalis (RD1), r. marginalis (RM1) a a. coronaria dextra (ACD) byl pacient indikován k aortokoronárnímu bypassu. Aterosklerotické postižení tepen karotického povodí bylo bez hemodynamicky významných stenóz. Kardiochirurgický výkon proběhl bez komplikací. U nemocného byla zahájena léčba dyslipidemie statinem s dosažením cílových hodnot. Nastavili jsme antihypertenzní medikaci, hodnoty krevního tlaku byly v pásmu normotenze při monoterapii sartanem. Pro suchý dráždivý kašel nemocný netoleruje inhibitory ACE, taktéž blokátory kalciových kanálu byly vysazeny pro nežádoucí účinek (otoky dolních končetin). Pacient byl edukován stran životosprávy, redukce hmotnosti, pohybové aktivity. Po kardiochirurgické operaci byl pacient velmi motivován a zanechal definitivně kouření.
Systémová povaha aterosklerotického procesu může vést současně k ischemickému onemocnění dolních končetin, mozku, ledvin, trávicího traktu. Po rekonvalescenci po CABG byl pacient vyšetřen stran možné ischemické choroby dolních končetin. Nemocný neudával klaudikace, při fyzikálním vyšetření nebyly zjištěny barevné změny na kůži ani defekty. Pulsace byly přítomny oboustranně v tříslech, podkolení, za vnitřním kotníkem i na dorsu nohy souměrně. Šelest byl zaznamenán pouze v tříslech (a. femoralis communis). Měření ABI v klidu 0,8 signalizovalo přítomnost ischemické choroby dolních končetin (ICHDK). Byla doplněna duplexní dopplerovská ultrasonografie s nálezem uzávěru aa. femorales superficiales (obr. 1a, b).
Pro obtížnou vyšetřitelnost při kalcifikacích v tepnách byla doplněna CT angiografie tepen dolních končetin, která potvrdila oboustranný uzávěr aa. femorales superficiales za odstupem aa. profundae femorales, zároveň však dobré plnění distální části femorální tepny kolaterálami z perforátorů. Vzhledem k asymptomatičnosti ICHDK nebyly podány vazoaktivní látky (naftidrofuryl, cilostazol). S odstupem sedmi let (březen 2015) se u nemocného objevily klaudikace po 500 m rychlejší chůze, CT angiografie tepen dolních končetin však byla beze změn. Pacient zintenzivnil pohybovou aktivitu, pořídil si psa a denně chodí 5–10 km. Do současné doby je nemocný bez recidivy infarktu myokardu, bez výrazné klinické progrese ICHDK či postižení tepen karotického povodí. Poslední kontrola CT angiografie tepen dolních končetin byla v listopadu 2017 před lázeňskou léčbou, bez progrese. Nález CT angiografie tepen dolních končetin (obr. 2 a‑c) byl: abdominální aorta bez dilatace, významné sklerotické změny v začátcích renálních tepen, minimálně hraniční stenózy. Arteria mesenterica superior má v odstupu též minimálně 50% stenózu. Obraz stejný jako v roce 2015. Vpravo: nález je prakticky totožný s vyšetřením z března 2015 – uzávěr arteria femoralis superficialis za odstupem arteria profunda femoris, plní se až distální část femorální tepny kolaterálami z perforátorů. Na bérci přiměřeně naplněny všechny bércové tepny. Vlevo: stacionární srpkovitý trombus v mírně dilatované vnitřní ilické tepně. Stejně jako minule a stejně jako na pravé straně je i zde uzavřena arteria femoralis za odstupem arteria profunda a plní se až distální části kolaterálně. Všechny bércové tepny se plní. Bilaterálně naplněno plantární dorzální řečiště. Stacionární divertikulóza sigmatu. Nefrolitiáza.
Závěr
Obraz je prakticky stejný jako při vyšetření z března 2015 – bilaterální uzávěr arteriae femorales superficiales za odstupem arteriae profundae femorales, jinak náplň tepen bérců přiměřená. Endovaskulární ani chirurgická revaskularizace není u nemocného indikována.
Základem léčby ICHDK je intervence rizik aterosklerózy, což se u tohoto nemocného podařilo. Pacient zredukoval hmotnost, pravidelně se věnuje fyzické aktivitě, přestal kouřit a užívá předepsané léky, což se odrazilo v dobré kompenzaci arteriální hypertenze i v příznivých hodnotách lipidogramu.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
MUDr. Eva Chytilová, Ph.D.; III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 09 Praha 2, e‑mail: eva.chytilova@vfn.cz
Zdroj: MT