Nemocničních lékárníků si v Evropě váží

Výroční kongres EAHP zaujal už pozoruhodnou šíří záběru programu. Rozsah odpovídal tomu, jaké postavení v některých evropských zemích nemocniční lékárníci mají. V mnoha státech mohou, mají a dokonce musejí mluvit (téměř) do všeho, co se v daném zdravotnickém zařízení jakkoli týká farmakoterapie. A že jde o váženou profesi, potvrzuje i zájem firem. V době, kdy se rozpočty většiny kongresů krátí, zde nebyla nouze o sponzory patrná. Nemocniční lékárník je zajímavým partnerem i pro ně – často má aktivní roli v lékové politice nemocnice a jeho hlas je slyšet například při nákupu pokročilých robotických technologií. Taková pozice ovšem není v Evropě pravidlem. Z prezentací i následných diskusí bylo poznat, ve kterých zemích má nemocniční lékárenství pevnou tradici. Zřetelně dominovaly státy jako Velká Británie, Itálie nebo Španělsko.

Klinický farmaceut šetří peníze

Jedním z ústředních témat bylo, jak posílit roli klinického farmaceuta – tedy profesionála s farmaceutickým vzděláním, který se podílí na správně vedené farmakoterapii přímo na klinickém pracovišti. Jeho přítomnost vede k optimalizaci terapie, ke snížení počtu medikačních chyb a v neposlední řadě také k úsporám. Klíčovou otázkou však je, jak dosáhnout toho, aby ostatní zdravotníci tyto odborníky přijali za partnery.

Na rizika zavádění takového programu se zaměřila Helle McNultyová z Dánska, která pracuje pro Capital Region Pharmacy. Tato společnost zaměstnává (mimo jiné) 32 klinických farmaceutů, kteří působí přímo na odděleních třinácti nemocnic v okolí. Jejich služby jsou poskytovány na základě kontraktu.

„Musíme tedy naše partnery přesvědčit, že se jim vyplatí nejen z hlediska kvality péče, ale i ekonomicky,“ uvedla. Klíčové je podle ní správně zvolit průkopníka, jenž první vstoupí na neznámou půdu. „Začínali jsme v podstatě z ničeho. Nelze však čekat na perfektní podmínky. Je nutné najít někoho, kdo doufá v to nejlepší, ale připraví se na nejhorší, a hlavně dokáže předvést, co vše může klinická farmacie nabídnout.“

První z jejích kolegů se zapojil do týmu velké jednotky intenzivní péče v roce 1998. „Takové pracoviště je pro začátek ideální, protože vzhledem k tomu, jak velký objem léků se tu točí, lze dobře dokumentovat přínos nového programu, což se nám také podařilo. Už první rok klesly náklady na farmaka o 150 000 eur – a tak dobře myslím žádný z klinických farmaceutů placen není. Dalšími prokázanými efekty bylo snížení počtu medikačních chyb a posílení kompetencí sester,“ popsala H. McNultyová.

Teresa Bermejo Vicedo z Ramón y Cajal Hospital v Madridu podobně popsala začátek programu klinické farmacie na geriatrickém oddělení. Pro klinickou farmacii  je geriatrie výzva – už pro komplexnost a křehkost pacientů a pro častou polypragmazii. Kliničtí farmaceuti na toto oddělení docházejí denně. Zatím pracovali se dvěma sty pacienty. Identifikovali v průměru tři problémové medikace na jednoho pacienta, průměrný počet léků na nemocného byl osm.

„Odebrání léku přitom může být u této populace důležitější intervencí než přidání dalšího. K zastavení některé medikace došlo ve 156 případech,“ uvedla T. Vicedo. Důležitou činností je podle ní také informování pacienta a zajištění návaznosti farmaceutické péče. Proto kliničtí farmaceuti edukují nemocné při propuštění a vybavují je informacemi o stávající farmakoterapii.

Velké rozdíly mezi zeměmi jsou i v dostupnosti specializovaného vzdělání. Jak uvedla Helle McNultyová, nejlepší kliničtí farmaceuti nemusejí být ti s nejvyšším akademickým titulem, ani s nejlepšími známkami ze školy. „Je to dáno právě důrazem na komunikační schopnosti. Bez speciální přípravy se však neobejdeme. V Dánsku pro klinickou farmacii není vzdělávací program, vytvořili jsme proto vlastní šestiměsíční plán, jímž procházejí všichni noví kolegové, někteří distančně absolvovali příslušné studium v Belfastu.“

V České republice přitom není nutné začínat od úplné nuly. Při České farmaceutické společnosti pracuje Sekce klinické farmacie, existuje i struktura postgraduálního vzdělávání. „Náš dvoustupňový systém atestací nám mohli kolegové z mnoha zemí závidět, nyní ho bohužel bouráme místo snahy o větší klinické zaměření specializovaných nemocničních lékárníků, jak je běžné v Evropě,“ říká Mgr. Michal Hojný, viceprezident České lékárnické komory, který pracuje jako nemocniční lékárník v IKEM.

Problémem však je, že nemocnice nevytvářejí pro tyto profesionály místa. Podle evropských doporučení by měl být minimálně jeden klinický farmaceut na každých sto lůžek. O tom v České republice nemůže být ani řeč. Program klinické farmacie má jen několik nemocnic – například některé kliniky ve FN Hradec Králové, nověji pak IKEM, FN Bulovka, Masarykův onkologický ústav nebo Nemocnice Na Homolce. Určitým stimulem pro změnu může být stále častější mezinárodní akreditace. Některé její standardy počítají s tím, že medikace prochází dvojí kontrolou a nejsnazší způsob, jak toho dosáhnout, je právě zaměstnání klinického farmaceuta.

Pro postavení lékárníků má zásadní význam elektronická preskripce. „Bez ní lékárník z celého procesu vypadává, nemá přehled o tom, jaké léky konkrétní pacient dostává, protože stále fyzicky přítomen na oddělení být nemůže,“ řekl Michael Baehr, jenž vede lékárnu univerzitní nemocnice v Hamburku‑Eppendorfu. Toto zařízení aspiruje na titul „bezpapírová“ nemocnice – veškerá dokumentace se vede elektronicky. (V jinak vyspělém Německu je to však výjimka – systém elektronické preskripce má jen necelých 10 % německých nemocnic.) Také díky tomu se podařilo v Eppendorfu program klinické farmacie nebývale rozvinout – kliničtí farmaceuti denně navštěvují všechna oddělení a více než 90 % jejich návrhů na optimalizaci medikace je přijato.

Antibiotika – méně je více

Dalším velkým prostorem, který čeští lékárníci postupně objevují, je antibiotická politika. V této souvislosti se na konferenci skloňoval pojem antibiotic stewardship – označuje se tak propracovaný management spotřeby antibiotik na úrovni zdravotnického zařízení. Jeho podmínkou je zřízení specializovaného multidisciplinárního týmu, který se této problematice soustředěně věnuje. Pokud už v České republice takový program je, řídí jej oddělení klinické mikrobiologie, případně ústavní hygienik. Ve světě však takové týmy běžně vede farmaceut. „V zahraničí jsou kolegové, kteří se přímo zaměřují na problematiku antibiotik, musí jich ale být dost, aby pokryli nepřetržitou službu,“ uvádí M. Hojný. Jak takový program funguje v praxi, představil například Robert R. Rapp, profesor farmacie z univerzitní nemocnice v americkém Kentucky.

Uvedl, že v zásadě jsou možné dva přístupy – demokratičtější, který je založený na auditech, rozhovorech a poskytování zpětné vazby. A striktnější, jehož základem je omezení preskripce antibiotik, kdy u většiny z nich je podání léku vázáno na souhlas pověřené osoby. „Pro druhý způsob jsme se rozhodli my – je jednoznačně efektivnější, i když hlavně zpočátku budil více negativních emocí,“ uvedl R. Rapp. Antibiotický tým podle něj má smysl jen tehdy, pokud léčbu sleduje v celé její délce.

„Například velkým problémem je případná deeskalace terapie třetí den, kdy už jsou dostupná vyšetření,“ řekl. Tím hlavním efektem antibiotic stewardship je snížení rizika rozvoje antibiotické rezistence, i tady se však dá argumentovat penězi. Pokud se skutečně takový systém vytvoří, náklady na antibiotika prudce klesají. „Například spotřeba cefalosporinů třetí generace u nás poklesla na třetinu,“ řekl R. Rapp. „Ve většině českých nemocnic se zatím utápějí peníze za antibiotika zcela nekontrolovaně,“ připouští v této souvislosti M. Hojný.

Druhou stranou problematiky antibiotik tvoří prevence nosokomiálních infekcí – také o té se na vídeňském kongresu hodně mluvilo. Bylo to dáno i tím, že do praxe stále razantněji vstupují uzavřené aplikační systémy, které minimalizují riziko kontaminace léků a rovněž riziko vzniku infekce v místě invazivního cévního vstupu.

Příprava léků patří do lékárny

Pro české nemocnice je typické, že se perorální léky připravují až na oddělení – bylo tomu tak vždycky a málokdo si představí, že by tomu mohlo být i jinak. Ve světě se ale stále více prosazují systémy, v nichž je veškerá medikace připravena v lékárně a na oddělení doráží v jednodávkovém balení připraveném pro konkrétního pacienta. Zvláště v USA je běžné, že takto připravené léky jsou uloženy v sofistikovaných skříních, které přesně evidují každou manipulaci s lékem a hlídají, aby se na této práci podílely jen autorizované osoby. Takové zařízení minimalizuje riziko chyby, ale pokud je izolované, jeho přínos nemusí být velký.

Na kongresu se však představilo hned několik systémů, které nabízely komplexní řešení kontroly medikace od vstupu léku do nemocnice přes jeho inventarizaci, preskripci lékařem, verifikaci podání farmaceutem, kontrolované vydání sestře až po podání pacientovi za elektronické identifikace čárového kódu z náramku. Několikrát padlo tvrzení, že i když takový systém jednoznačně zvyšuje bezpečnost, může generovat jiný typ chyb – při pohledu na sofistikovanost takových zařízení je však těžké nějaké vymyslet. Také tady však platí (a možná více než jinde), že efektivní řešení nemusí být drahé.

Jedno z nich zmínil v závěru své prezentace zaměřené na prevenci medikačních chyb intenzivista z Liverpoolu Arpan Guha. Šlo o vesty s nápisem Do not disturbe – drug rounds in the progress, které si oblékají sestry při roznášení léků. V České republice je zkoušejí zavést do praxe v Masarykově onkologickém ústavu – zde samozřejmě s nápisem Nerušit prosím, rozdávám léky. Naopak zavést jiné jednoduché opatření je podle A. Guhy až překvapivě složité: „Nepodařilo se docílit toho, aby roztoky určené pro epidurální podání byly na celém světě vybaveny jinou koncovkou tak, aby je prostě nebylo možné zaměnit s roztoky určenými k intravenóznímu podání. To by zachránilo stovky životů ročně.“

Rovněž léky do infuzních roztoků, intramuskulární injekce a nejrůznější proplachy se v Česku připravují až na sesternách. I to by se ale mohlo pomalu změnit. „V jednom ze svých prvních článků, jejž mi před 25 lety otiskl časopis Nursing Times, jsem napsal, že veškeré léky mají být připravovány v kontrolovaném prostředí lékárny a na oddělení mají být dodány v balení, jež umožní jejich okamžité použití. Dnes mohu jen zopakovat to samé,“ řekl ve Vídni Laurence Goldberg, někdejší farmaceutický manažer britské Národní zdravotní služby. Nyní však tento koncept označovaný jako Ready To Use (RTU) má mnohem větší šanci na úspěch díky tomu, jak pokročily technologie. Na kongresu se představily desítky nejrůznějších automatů, které jsou připraveny centrálně plnit stříkačky do pump nebo ředit infuzní roztoky podle elektronického pokynu.)

Příprava léků na oddělení přináší větší riziko medikační chyby a kontaminace – a nemusí jít jen o lůžková pracoviště, ale i o operační sály. To potvrdila švýcarská studie, při níž lékárníci vyhodnocovali koncentrace zbytků roztoků, které se k nim dostaly ve stříkačkách použitých na sále. Rozdíly mezi předpokládaným množstvím účinné látky a skutečnou koncentrací byly pozoruhodné.

Zde má Česká republika určitý náskok v ředění cytostatik. Legislativa vyžaduje, aby probíhalo centrálně. Aplikaci této normy do praxe podpořil SÚKL, který centrálním ředěním podmínil schválení klinických studií. „Dnes už se cytostatika na odděleních v podstatě nepřipravují. Na onkologických pracovištích se také postupně centralizuje příprava souvisejících léků, jako jsou premedikace nebo antiemetická léčba,“ uvádí Mgr. Hojný. Rozšíření těchto trendů i do ostatních oborů je však podle něj závislé na kvalitě a rozsahu komputerizace nemocnice.

„Bez dokonalého nemocničního informačního systému by centralizace přípravy příliš zdržovala.“ Zajímavé porovnání přinesla přednáška Nicholase Danna, britského inspektora, jenž se věnuje vyšetřování leteckých nehod. Prostředí letiště je co do komplexnosti problémů podobné velké nemocnici, v propracovanosti bezpečnostních opatření však letecké společnosti vedou. Například četnost hlášení mohou nemocnice jen závidět. Ročně se britskému úřadu regulujícímu leteckou dopravu hlásí 10 000 nežádoucích příhod, z nichž jen tři sta inspekce vyšetřuje. Kultura otevřenosti je základ. „Jediným cílem naší práce je prevence dalších neštěstí. Někoho obvinit je záležitostí policie, vyčíslit škodu zajímá pojišťovny,“ uvedl N. Dann.

Inspirující může být i soustavnost udržení pozornosti personálu. Každá posádka jednou za půl roku absolvuje přezkoušení na simulátoru – a to bez výjimky. „Jde hlavně o trénink, prvky testu nejsou v tomto případě prioritou, i když pokud se objeví problém, může to vést až ke ztrátě místa.“ O tom, že i ve zdravotnictví by něco podobného mohlo mít význam, hovořil rovněž A. Guha, jenž ve své nemocnici vede simulační výukové centrum. „Jeden ze scénářů, který si tu mohou zdravotníci nacvičit, je řešení anafylaktického šoku – ze sta nácviků 42 zahrnovalo medikační chybu – v 17 případech šlo o špatnou dávku, ve 12 o záměnu aplikační cesty.“

Příští kongres EAHP se bude konat koncem března 2012 v italském Miláně. Snad už na něm budou čeští nemocniční lékárníci více vidět. „Naše slabá aktivní účast je dána tím, že spoustu pozic jsme vyklidili. V 90. letech mnoho schopných kolegů odešlo z nemocnic do privátních lékáren, kde měli výrazně lepší podmínky. Nyní se pomalu objevují lidé, kteří jsou schopni náš obor rozvíjet i v lůžkových zařízeních a mají chuť i vědecky pracovat. Na podobných kongresech mohou načerpat řadu inspirativních myšlenek,“ říká M. Hojný.

                                                                                                                          Lucie Ondřichová

Zdroj: Medical Tribune