Nemocnice vs. ambulance v prenatální péči. Pohled nemocnice

Kontroverze mezi nemocničními a ambulantními gynekology jsou spíše vzácné, většina ambulantních lékařů vychází velmi dobře s hospitalizačními a vice versa. Nicméně kontroverze existují a lze je dělit na několik skupin. V první řadě jde o rozpory medicínské, dále pak společenské, finanční, forenzní a kombinace jednotlivých. Medicínské kontroverze se vyskytují v období od diagnostiky gravidity do ukončení šestinedělí. Je jasné, že mohou vznikat pro různý pohled různých lékařů na jednu a tutéž nosologickou jednotku, kdy velkou roli hraje zkušenost lékaře. Důsledkem odlišného pohledu pak může docházet k podcenění, ale také přecenění problému.

Jednou z častých oblastí možných kontroverzí představuje prenatální diagnostika vrozených vývojových vad plodu. Zde významnou roli sehrává především skutečnost, že prozatím chybějí doporučené postupy, nejsou tedy dána jasná pravidla, jak dělat screening, kde ho dělat, jakým způsobem atd. Problém ještě nabývá na rozměrech v případě, že gynekolog vrozenou vývojovou vadu skutečně diagnostikuje a musí ženě doporučit předčasné ukončení těhotenství. To je velmi smutná část profesního života porodníka a žádné pracoviště se o zákrok nijak zvlášť nehlásí; opět není stanoveno, které pracoviště provede předčasné ukončení těhotenství, takže dochází v tomto případě spíše ke společenské nepohodě.

Dalším sporným bodem mezi ambulancí a nemocnicí je otázka kvality ultrazvuku ambulantních gynekologů. Sonografické přístroje některých gynekologických ambulancí často nemohou konkurovat svojí kvalitou nemocničním, mají mnohem nižší rozlišovací schopnost a šance na odhalení např. právě vrozené vývojové vady tím může být významně snížena.

Mezi společensko-medicínský rozpor musíme započítat také prenatální diagnostiku, neboť jde o oblast medicíny, která je poměrně dobře finančně ohodnocená. Dochází k boji o pacientky, avšak nutno přiznat, že tím není gynekologie výjimečná. Pro zdravotnictví platí všeobecně, že pokud se mezi lékaři objeví peníze, nedělá to nikdy dobrotu.

Velký problém stále činí riziková gravidita, kdy může dojít i k vážnému až fatálnímu poškození matky a jejího dítěte. Mezi ambulantními a nemocničními gynekology neexistuje žádný úzus, kdy má být pacientka odeslána do sledování nemocniční ambulance, která rozhodne o její případné hospitalizaci. Problém má opět dvě strany mince, hrozí jeho podcenění, ale i přecenění. Setkáváme se s tím, že je doma ponechána pacientka s těžkou preeklampsií a naopak se k nám dostávají pacientky, které by vůbec nemusely, jimž by v cizině stačilo ošetření od praktického lékaře či porodní asistentky.

Vzrůstající počet sekcí

Ordinace ambulantních gynekologů nám mnohdy ztěžují práci doporučeními, aby pacientky vyhledaly jinou než spádovou porodnici. Současně bývají pacientky "poučeny" ambulantním gynekologem o "nutnosti" porodu císařským řezem. Císařských řezů enormně přibývá, téměř každé páté dítě v České republice přichází na svět císařským řezem. Přestože si kolikrát myslíme, že žena může, např. pokud se jedná o terciparu s anatomicky adekvátní konstitucí, i při konci pánevním rodit vaginálně, tak je již natolik poučena ambulantním gynekologem, že možnost vaginálního porodu vůbec nepřipouští. Není výjimkou, že těhotná často vyžaduje na základě doporučení svého ambulantního gynekologa postupy, které třeba nemusejí být v souladu se strategiemi lůžkového zařízení; stává se, že ženy trvají na určitém přípravku a my máme v pozitivních listech přípravek od jiné firmy se stejnou účinnou látkou. Rovněž tak centra prenatální edukace nám často ztěžují práci, neboť někdy nabádají pacientky k porodům v jiných než spádových nemocnicích.

Problémem, který se může jevit jako okrajový, avšak mnohdy velmi časově negativně ovlivňuje práci hospitalizačního gynekologa, je nejednotnost těhotenských průkazek.

Společensko-medicínským problémem, jenž opět není omezen pouze na specializaci gynekologie, je preskripce drahých léků. Ani v gynekologii nemáme vyřešeno, kdo je bude předepisovat, zda nemocniční či ambulantní gynekolog.

Stejně závažným problémem, jako je riziková gravidita, se může z hlediska možného až fatálního ohrožení života dítěte i jeho matky stát potermínová gravidita. Pokud totiž ambulantní gynekolog vlastní kardiotokograf, může ženu sledovat až do porodu ve své ordinaci. Stává se však, že rodička je ještě ve 41. týdnu ve sledování ambulance a pak se "na poslední" chvíli dostává do porodnice, naprosto nepřipravena a neobeznámena s jejím prostředím.

Společenské, finanční a forenzní rozpory

Hlavní společenskou kontroverzí je verbální hodnocení protistran, resp. oblast pomluv. Z obecného hlediska možno konstatovat, že pomluvy pronesené před klientkami neprospějí ani pomlouvanému, ani pomlouvajícímu. Proto vřele doporučuji se jim vyhnout. Sezonními společenskými kontroverzemi jsou pak období prázdnin. Každý ambulantní gynekolog by měl mít svého partnera, s nímž by se střídal během dovolené. Mnozí to nedělají a pacientky potom chodí do nemocnice, která se k nim staví odmítavě, i když se nakonec ženám, jež za tento stav nemohou, věnuje.

Finanční kontroverze jsou zajímavou kapitolou pohybující se spíše na úrovni silně subjektivizovaného myšlení. Po léta již existuje neutuchající pocit finančního podhodnocení hospitalizačních gynekologů, kteří jsou přesvědčeni, že vykonávají náročnější a zodpovědnější práci ve srovnání s ambulantními, již mají práce sice také hodně, ale víceméně bez rizika.

O forenzní komplikace výkonu práce gynekologa-porodníka se často dělí jak hospitalizační, tak ambulantní gynekologové. Porodnictví je oblast medicíny, kde lze vystopovat největší množství stížností a soudních sporů. Často je viník na pomezí ambulantní a hospitalizační léčby.

Známe řešení

Jak z toho ven? Nejdůležitějším momentem je o problémech komunikovat, nic netutlat, být schopen empatie ke druhé straně, navazovat osobní kontakty, ať již na regionálních seminářích nebo na celostátních odborných akcích.

Velmi důležitou roli ve zdárnější komunikaci obou občas znesvářených táborů sehrají jistě doporučené postupy, na nichž sekce perinatální medicíny České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP stále pracuje a pravidelně je aktualizuje. Tyto postupy jsou doporučeny k použití jak pro nemocniční, tak i ambulantní gynekology. Používáním těchto postupů se vyhneme mnoha kontroverzím.

Pohled ambulantních specialistů na daný problém bude pro nedostatek místa otištěn v některém z následujících čísel.

Zdroj: Medical Tribune