Nemocnice vs. ambulance v prenatální péči. Pohled ambulance

Když jsem dostal za úkol zpracovat toto téma, dostalo se mi řady konkrétních příkladů disharmonie ve spolupráci ambulantní a nemocniční složky. Nemyslím si však, že kromě jejich použití jako příkladů má větší cenu vyjmenovávat jednotlivé křivdy pociťované tím či oním; klíčovým momentem by bylo nalezení zdroje těchto problémů. Naskýtá se samozřejmě otázka, zda je to vůbec možné. V oblasti prenatální a perinatální péče zaznamenává Česká republika neustálé zlepšování a zvláště v posledních letech dosahuje výsledků, které ji řadí na přední světová místa (viz graf 1).

Významný je také pokles počtu potratů prakticky na čtvrtinu oproti konci osmdesátých let minulého století (viz graf 2).

Ve světle těchto výsledků bychom se mohli domnívat, že celý systém prenatální péče funguje dokonale a k žádným kontroverzím nedochází. To samozřejmě pravda není, každý systém má své vnitřní pnutí. Prvním zcela konkrétním a dobře pojmenovatelným zdrojem kontroverzí jsou vlastnické vztahy. Další, o nichž se chci zmínit, jsou těžko uchopitelné nálady a vztahy, které jsem rozdělil do dvou skupin a pracovně je nazval duchem minulosti a duchem současnosti. Následně se pak zmíním o specifických problémech.

Vlastnické vztahy

Většinu ambulantních lékařů tvoří vlastníci zdravotnických zařízení, zatímco naprostou většinu nemocničních lékařů tvoří zaměstnanci. Dlouholetá praxe a zkušenost s oběma postaveními mě přesvědčila, že i ten nejloajálnější zaměstnanec má ke svému zařízení jiný vztah, než má ke svému majetku hmotnému i nehmotnému vlastník. Ekonomický dopad na lékaře majitele je nikým nezprostředkovaný, přímý; kolik dokáže vydělat, tolik může utratit pro vlastní spotřebu nebo investovat zpět do obnovy a rozvoje své lékařské praxe.

V koutku duše přitom stále cítí určitou existenční nejistotu týkající se smluvních vztahů a dohod o úhradách se zdravotními pojišťovnami, obavu o jejich stabilitu, stabilitu systému jako celku, vlastní zdraví, zajištění chodu zdravotnického zařízení při neočekávaných situacích, výsledek voleb, který by ho mohl připravit o jeho léta budovanou privátní praxi. Je evidentní, že se o vše musí postarat sám. Banální poruchu charakteru prasklé žárovky vyřeší koupí a výměnou, větší poruchu přístroje zavoláním servisní firmy.

Lékař zaměstnanec těsný vztah s ekonomikou zařízení přímo nepociťuje, komunikace s plátci zdravotní péče chybí, informace se k němu dostávají zprostředkovaně cestou ředitelů, náměstků, pověřených pracovníků výpočetních středisek, primářů, jeho požadavky a potřeby jdou opačnou cestou. Výměnu žárovky řeší oznámením sestře, ta staniční sestře, ta vypíše žádanku a objedná žárovku na technickém oddělení, jež pošle údržbáře ji vyměnit.

Servis, který je lékaři zaměstnanci poskytován a zahrnuje oblečení, jídlo, odborové příplatky na dovolenou a sportovní aktivity a určitou bezstarostnost o technické a personální vybavení pracoviště, není však vůbec zadarmo, naopak, v některých zařízeních může dosahovat technicko-hospodářská složka obludných rozměrů. Při její známé autoreprodukční schopnosti tak může spotřebovávat stále více a více finančních prostředků, jež jsou získány poskytováním léčebně preventivní péče, a paradoxně se tak na nositele zdravotních výkonů může dostávat méně a méně.

Je evidentní, že lékař ve vlastní praxi je vždy vnímán jako konkrétní osoba, stížnosti na jeho hlavu jsou vždy adresné. V nemocnici má nezřídka člověk pocit, že zdravotnický personál není ztotožněn se svým zařízením a schovává se za určitou anonymitu stejnokroje, případy, kdy ten říká a dělá to a ten zas ono, jistě nebudí dobrý pocit z poskytované péče. Není pochyb o tom, že nelze požadovat po pacientce, aby chápala hierarchii lékařů a váhu jejich sdělení či schopnosti rozhodovat, ale měla by alespoň vědět, kdo je její ošetřující lékař, kdo ji operoval nebo ke komu má přijít na kontrolu.

Duch minulosti

V předlistopadové normalizační době, kterou jsem již jako lékař zažil, byl často do ambulance odesílán lékař, jenž nebyl perspektivní. Ne vždy pro své schopnosti, ale často nevyhovoval z hlediska kádrového, nedostatečné politické angažovanosti či pohnutek jiných, např. leckdy zafungovala snaha primáře zbavit se možné konkurence. Ambulantní lékař tak často dostával neprávem nálepku lékaře 2. kategorie, zatímco ti lékaři, co zůstávali v nemocnicích, byli považováni za schopné, perspektivní, kádrové rezervy. Tradice a duch na pracovištích přetrvávají dlouhodobě, takže i teď lze nezřídka slyšet mezi nemocničními lékaři hanlivé hodnocení ambulantních kolegů ve stylu: Co ten obvoďák ?

Duch přítomnosti

V současné době s čerstvým diplomem nastupující lékař zjišťuje, že v tržním prostředí funguje netržní zdravotnictví - není kalkulována skutečná cena výkonů, ceník v bodech je zavádějící, je nepřiměřeně nízká cena práce lékaře, zdravotnické zařízení nemá dostatek finančních prostředků na mzdy pro zdravotnický personál, takže mu jeho příjem neumožňuje žádný velký rozlet. V prostředí, kde je často úspěšnost měřena příjmem a jako vzory neslouží intelektuálové příkladného charakteru, ale naopak často lidé neuvěřitelně rychle zbohatlí, že by i Al Capone záviděl, kde jsou oslavovány tzv. celebrity nezřídka nepříliš vysokého IQ a chabých schopností, kde agresivní politici ztrácející kontakt s realitou polarizují společnost, je pak tento mladý lékař často frustrován. Jeho pozici začátečníka neulehčuje ani nešťastný systém postgraduálního vzdělávání, spíše naopak.

A tak tento mladý člověk, který je teoreticky dobře připraven, vychován již ve svobodném světě, často absolvoval zahraniční praxi, díky způsobu výuky na našich lékařských fakultách (bez praktických dovedností) velmi otevřeně přebírá zkušenosti a dovednosti od svých školitelů a starších kolegů. S nimi bohužel vstřebává i ducha minulosti. Neuvědomuje se přitom, že onen pohled spatra na ambulantní sféru může být pohledem na sebe samého v nepříliš vzdálené budoucnosti.

Představa, že ze všech absolventů může být profesor kliniky nebo špičkový odborník na vysoce specializovaném pracovišti či primář, není správná. Naopak, z většiny bude pravděpodobně ambulantní lékař. Proto je jisté, že bude-li se z pozice mladého a neznalého nemocničního lékaře chovat arogantně a nekolegiálně ke svému ambulantnímu kolegovi, bude předávat tuto tradici ducha minulosti dále. Pokud jde o specifické problémy, chtěl bych se dotknout několika následujících oblastí.

Dokumentace

Nikdy nekončícím problémem je těhotenská průkazka. Protože tento dokument nesplňuje parametry zdravotnické dokumentace, lze jednotný vzor pouze doporučit, nikoli nařídit. Řada ambulantních gynekologů asi ani neví (bohužel jsou i tací), že nějaká jednotná průkazka existuje. Zástupci firmy, která by ji měla distribuovat, jsou často laxní, takže i ti, kdo by ji jinak používali, používají některou jinou z velké řady průkazek dostupných a tím výrazně znesnadňují práci kolegům v nemocnici.

Orientace v pokaždé jiné formě dokumentace trvá mnohem déle. Na druhé straně v průkazce často chybí zápis, že těhotná v nemocnici byla a že se s ní něco dělo, např. že měla aplikován anti-D gamaglobulin, a lékař se to dozví, až když začne pátrat, proč při odběru vyšly zvýšené protilátky. Tristní případ dokumentace je nezaznamenání sterilizace po císařském řezu a následné předepisování antikoncepce. Obecně lékařské zprávy z hospitalizací v době computerového věku obsahují nadbytek laboratorních výsledků a často v nich chybí vypíchnutí údajů podstatných.

Komunikace a předávání pacientek

Nejhorším způsobem komunikace mezi lékaři je samozřejmě vzkaz přes pacientku. Anonymní porodní asistentka a následně opět anonymní lékař prohodí již v době, kdy zdaleka není o případu rozhodnuto, co si to opět pan doktor XY vymyslel a že to je zase úplně jinak. Ať je potom další průběh jakýkoli, nelze tento komentář již vzít zpět. Je jisté, že podobné nešvary se dějí i na straně druhé a že často chybí vzájemná úcta a respekt k jinému názoru. Je třeba si uvědomit, že i chybné léčení může skončit úspěchem a naopak, výsledek může být žalostný, přestože léčba proběhla podle doporučeného postupu.

Ambulantní lékař má často dva nepříznivé dojmy z komunikace s nemocnicí, a to charakteru "kradou mi pacientku" a naopak "hrajeme ping-pong". V zemi sousedící s krajem, kde žiji, je nemyslitelné, aby vztahy mezi ambulancí a nemocnicí neprobíhaly ve smyslu "pošlu, uděláš, vrátíš" a vždy doplněné o "děkuji a prosím". Bohužel, v našich podmínkách často platí, že po odeslání z ambulance do nemocnice na vyšetření nebo konzultaci se již pacientka nevrátí a je lapena do lasa nemocniční ambulance a dochází nadále tam.

V prenatální péči se tak nejčastěji děje po ultrazvukovém vyšetření nebo konzultaci v rizikové poradně. Opakem je nemožnost uložit těhotnou do nemocnice, která řeší nedostatek lůžek nebo neochotu sloužícího lékaře opakovaným vracením těhotné, byť s rizikem ektopické gravidity nebo předčasného porodu, zpět do ambulance. Dochází i k takovým situacím, kdy ambulantní gynekolog dodržuje doporu-

Dokončení na str. B7

čený postup, zatímco nemocniční zařízení má svůj postup přizpůsobený lokálním zvyklostem a stanoví si postup jiný, přičemž neuvede, že jde o možnou variantu, ale vyznívá to tak, že je divné, co všechno v ambulanci nevědí.

Zvláštním fenoménem je registrace k porodu, kdy některé pražské porodnice ve snaze rozdělit si očekávané rodičky nutily těhotné k zaregistrování k porodu již v prvním trimestru těhotenství (nyní je již termín asi o šest týdnů posunutý). Ženy, které tuto registraci nestihnou nebo se do Prahy v průběhu těhotenství přistěhují, nutí pak svého gynekologa, aby hledal cestu, jak najít porodnici, kam může jít rodit. Ve vztahu ambulancí a nemocnic jsem hluboce přesvědčen, že nemocnice mají poskytovat lůžkovou péči a vysoce specializovanou péči ambulantní, která je za hranicí schopností zařízení ambulantních.

Pokud nemají dost pacientek, těhotných a rodiček, jsou v systému takováto lůžková zařízení nadbytečná a pouze ho prodražují, stejně tak na druhé straně, zařízení ambulantní pečující o větší počet žen a poskytující péči ve větším rozsahu byla lépe ohodnocena oproti těm, která si vystačí s péčí bazální a malým počtem pacientek.

Standardy a doporučené postupy

Zvláštní kontroverzní skupinou jsou standardy a doporučené postupy. Jejich tvůrci často převážně z řad z lékařů nemocničních ne vždy konfrontují své odborné stanovisko s realitou. Za standard lze podle mě považovat takový postup, který je evidence based, je oficiálně přijat, nejlépe vyhláškou, a zároveň plně a neregulovaně hrazený zdravotní pojišťovnou všem, kdo se na jeho realizaci podílejí. Pokud není plně hrazen, musí obsahovat dodatek, že na to peníze z veřejného zdravotního pojištění nejsou, ale je správné tak postupovat, a to za přímou úhradu pacientkou (příkladem může být screening karcinomu prsu).

Pokud vznikne doporučený postup v oblasti prenatální péče, např. péče o vícečetná těhotenství, v němž není zajištěna úhrada, jsou ambulantní zařízení nucena, aby pracovala "zadarmo". Obecně se u většiny těhotných vyčerpá úhrada po 2 až 3 návštěvách, takže vše ostatní je ve skutečnosti péče nikoli zdarma, ale na náklady zdravotnického zařízení - práce, čas, mzdy, materiál.

V souvislosti s uvedeným se naskýtá několik otázek. Můžeme být světoví? Výsledky ukazují, že ano. Máme na to? Ano, ale musí to zaplatit zdravotníci, kteří v systému pracují. Proč? Protože je to jejich poslání? Advokát si nechá zaplatit za čas, ačkoli výsledek je nejistý, ale lékař má pracovat a být spokojen. Soukromý lékař s vědomím, že vykonává značný objem péče na vlastní náklady, nemocniční s tím, že finance, jichž se v systému nedostává, dotuje chybějící částí svého platu.

Přes všechny výše zmiňované aspekty si myslím, že většinově jsou vztahy mezi ambulancemi a nemocnicemi korektní a že nejde o kontroverzi, ale spolupráci.

Současně jsem přesvědčen, že je dobré o problémech veřejně hovořit a společně se setkávat jak na konferencích, tak při seminářích, anebo akcích zaměřených úplně jinak. Ze vzájemného poznání by měla profitovat i spolupráce, která se pak bude promítat i do dosažených výsledků.

Zdroj: Medical Tribune