Nemocní s průlomovou bolestí si umějí vážit života

Pražský hotel Clarion přivítal pod patronací Společnosti pro studium a léčbu bolesti vůbec poprvé ve střední a východní Evropě symposium (1st BTcP CEEU Meeting) věnované léčbě průlomové bolesti onkologických pacientů. Na český trh vstupuje sublinguální fentanyl (v České republice zaregistrovaný jako Lunaldin), o jehož účinnosti a bezpečnostních parametrech na akci diskutovali specialisté z České republiky, Německa, Velké Británie, Lotyšska a Litvy. Průlomová bolest je téma, které v českých odborných médiích zatím příliš nerezonovalo. Na stránkách Medical Tribune pro vás chystáme seriál, kde tuto problematiku nahlédneme očima českých i evropských odborníků. Tento text je jen stručnou ochutnávkou, k nejdůležitějším sdělením se budeme podrobněji vracet v následujících dílech.

S úvodní přednáškou vystoupila onkoložka dr. Irena Povilonienė, která působí v Medicínském centru pro hematologii, onkologii a krevní transfuzi v University Hospital Santariskiu Clinics v litevském Vilniusu. Vedle fyzických projevů bolesti, kdy jsou pacienti pod stálým vlivem opiátů, zmiňuje i duševní utrpení, které musejí nemocní snášet. „Někteří vnímají takovou bolest jako ‚boží trest a ptají se, proč právě oni musejí tak trpět. U žen se například objevují pochybnosti o správnosti jejich rozhodnutí mít děti, následované starostí o jejich další zabezpečení po všech stránkách,“ uvádí I. Povilonienė a dále popisuje případ 48leté ženy s karcinomem prsu, který později metastazoval do kostí.

Pacientka trpěla konstantními bolestmi, nespavostí a vykazovala sebevražedné sklony. Podobné symptomy se objevovaly u všech nemocných. Záchvat průlomové bolesti vyvolává typickou kombinaci obav z progrese onemocnění, dalšího zvýšení intenzity bolesti a myšlenek na smrt. I. Povilonienė v tomto kontextu zdůrazňuje nutnost včasného diagnostikování průlomové bolesti a adekvátní profesionální medikace.

Stejně tak je důležitý přístup lékařů, kteří by měli s pacienty hovořit a naslouchat jim. Jejich profesionální, kvalifikovaný a hlavně individuální přístup, spolu se správnou medikací, podstatně zlepší psychický stav onkologických pacientů. „Naslouchejte pacientům, vyslechněte jejich nářky, definujte symptomy a předepište individuální léčbu. Nemocní si umějí vážit života, buďte k nim, prosím, pozorní,“ vzkazuje I. Povilonienė.

Tři roviny prožitku pacienta

Je jasné, že nádorová bolest sdílí stejné neuropatofyziologické dráhy jako bolest nenádorová, tzn. že může na řadě míst
postihnout zánětlivé, neuropatické, ischemické a kompresivní mechanismy. „Bolest je ‚zážitek‘. Důležitý je termín ‚zakusit‘
nebo ‚zažít‘ či ‚prožít‘ nádorovou bolest v průběhu nádorového onemocnění. Je klíčové, abychom my lékaři věděli,
jak naši pacienti bolest prožívají. Takový zážitek může být hodnocen nebo pozorován v různých rovinách,“ míní
MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu v Brně.

Jednou z nich je nocicepce, tedy podráždění nociceptorů – receptorů zprostředkujících vnímání bolesti způsobené např. zánětem, nádorem či poraněním tkáně. Jestliže je informace o bolesti přenesena z periferní do centrální nervové soustavy, pak dochází k modulaci, kdy centrální nervová soustava hodnotí vlastnosti tohoto informačního vstupu. Když pacient, jakožto živá bytost, zažije bolest, dává si ji do kontextu s nějakou zkušeností a přiřazuje takové zkušenosti nějaký význam – dochází tedy k percepci bolesti.

Ta je velmi specifická a individuální, a způsob, jakým pacienti hovoří o takové zkušenosti, je další rovinou – rovinou exprese. Klinikové obvykle nemají mnoho společného s nocicepcí. Setkávají se s pacienty, kteří o své bolesti hovoří, je ale důležité vědět, že všechny tři výše zmíněné roviny jsou součástí prožitku pacienta.

Klasické opiáty nemusejí stačit

Průlomová bolest je náhlý a velmi intenzivní záchvat bolesti značně převyšující hladinu trvalé bolesti. Pokud jsou nasazeny správné léky v optimálním dávkování, může být dobře zvládnutelná. Průlomová bolest se může u onkologického nemocného objevit v jakémkoli stadiu, častější výskyt je nicméně zaznamenán u pacientů v pokročilejších fázích onemocnění. Analgezie u průlomové bolesti je velmi složitá a odpovídá komplikovanosti tohoto druhu bolesti. Z těchto komplikací pak vyplývají další aspekty: vliv na kvalitu života a duševní zdraví pacienta – přicházejí úzkosti a deprese.

Po zkušenosti s průlomovou bolestí pacienti navíc neradi opouštějí nemocniční zařízení, protože se obávají opakování ataky v domácím prostředí, kde jim nebude poskytnuta adekvátní pomoc. „Léčba ‚klasickými‘ opiáty nemusí být vždy dostatečně účinná.

Nástup efektu opiátu neodpovídá rychlosti nástupu ataky průlomové bolesti. Typická četnost těchto příhod je asi čtyřikrát za den. Pokud použijeme opět typickou dávku 20 mg morfinu, účinkuje po 20 až 30 minutách. Tím jednak pozdě reagujeme na bolest, jednak je organismus navíc zbytečně intoxikován i v době, kdy už bolest pominula. Je tedy nutné aplikovat lék s rychlým nástupem,“ míní dr. Vilnis Sosars, vedoucí jednotky paliativní péče Lotyšského onkologického centra Univerzitní nemocnice Riga Eastern.

SLF: ve znamení rychlosti nástupu účinku

Na symposiu vystoupil i dr. med. Michael A. Űberall z IFNAP (Institutu pro neurovědy) v německém Norimberku. Prezentoval zde neobyčejně zajímavé průběžné výsledky klinického dotazníkového šetření mezi vybranými německými onkologickými pacienty, kteří užívali sublinguální fentanyl (SLF) – nový přípravek určený k léčbě průlomové bolesti. Výzkumníci se zaměřili na různé aspekty terapie, především na začátek účinku léku, což je pro nemocné úplně nejdůležitější, dále na čas maximálního efektu léčiva, na jeho celkovou účinnost, anebo na míru snížení intenzity bolesti.

Jaké výsledky šetření přineslo? U dvou třetin pacientů začal SLF působit opravdu extrémně rychle – do 5 minut
po aplikaci. Téměř dvě třetiny nemocných uvedly, že maximálního efektu léčiva bylo dosaženo během 30 minut po jeho aplikaci; nástup reakce léku byl pacienty s předchozí zkušeností s jinými přípravky hodnocen jako rychlejší v 88 % případů, a v 86 % byl zaznamenán dokonce silnější efekt. V téměř polovině případů byl lék hodnocen jako výrazně silnější.

„Intenzita trvalé bolesti udávaná pacienty ležela ve středním pásmu mezi 5 a 6 na stupnici 0 až 10. Průměrná intenzita neléčené průlomové bolesti byla 7,8 (průměr z udávaných hodnot, které se pohybovaly mezi 3 až
10). Pro některé nemocné tedy představuje ataka průlomové bolesti signifikantní zásah do života. Orálně podaný morfin snížil hodnoty ze 7,8 na 7,2, což nic neznamená a proto pacienti přešli na alternativní léčbu. Původní terapie není příliš úspěšná a jeví se jako neadekvátní a neefektivní,“ uzavírá M. Űberall.

red
Pokračování najdete v MT 10/2011,

Zdroj: MEDICAL TRIBUNE