Nemocnému vždy musím nabídnout naději

Gastroenterologie prošla za poslední dvě desetiletí rasantní technizací. Oborová diferenciální diagnostika dnes tudíž vyžaduje nemalou intelektuální kapacitu, invazivita oboru zase skýtá vynikající příležitostí uplatnit manuální zručnost a technický cit. Podle MUDr. Viery Křížové z Oddělení interny Nemocnice Na Homolce však nelze vymazat starou dobrou zkušenost, že dobrého gastroenterologa dělá ještě něco: odborná intuice a empatie.

Vy jste do gastroenterologie naplno vstupovala až po druhé atestaci z interny, přičemž, jak jsem se o vás dočetl, jste si tím splnila sen. Čím vás jako již vyzrálého lékaře tak lákala?

Je to poměrně radostný obor, smutného je v něm méně. Z větší části jde v gastroenterologii o diagnózy, které jsou medicínsky dobře řešitelné. Je to například vředová choroba, žlučové kameny, některé střevní obtíže, ty se léčí snadno. Komplikovanější situace, například krvácení do zažívacího traktu, většinou dokážeme endoskopicky vyšetřit a nemocného není třeba operovat. Při endoskopiích běžně odstraňujeme polypy na tlustém střevě, léčíme komplikace s hemoroidy. Naopak nádory v gastroenterologii nepředstavují diagnózy, které by vzbuzovaly příliš optimismu, ať jsou to nádory jícnu, žaludku, slinivky břišní, nádory žlučových cest či pokročilé nádory tlustého střeva. K závažným nenádorovým onemocněním v našem oboru patří střevní záněty, jimiž onemocní nejčastěji mladí lidé. Přesto mají tito nemocní lepší kvalitu života, než tomu bylo dříve. Ženy mohou díky dokonalejší diagnostice a novým lékům při zklidnění nemoci otěhotnět a mít rodinu, což s sebou přináší starosti, obavy, ale většinou radostný konec.

Nakolik určuje situaci v oboru fakt, že na českých gastroenterologických pracovištích dnes pípá jedno špičkové diagnostické zařízení vedle druhého?

Díky pokročilé přístrojové technice se dnes umíme podívat do většiny dutin v lidském těle. Technika umožňuje nejen diagnostická vyšetření, během endoskopie často provádíme odběry tkáně, zastavujeme krvácení, odstraňujeme polypy, vybavujeme kaménky ze žlučových cest, zprůchodňujeme zúžení jícnu, střeva nebo žlučových cest. Endoskopická léčba dnes tvoří významný podíl endoskopických výkonů. V NNH jsme od konce devadesátých let zjišťovali význam PET vyšetření při objasnění a zpřesnění diferenciální diagnostiky ložiskových nádorů na slinivce břišní. Jde o komplikovanou a svízelnou diagnózu, nádory na pankreatu se těžko prokazují. Výsledky ukazují, že PET ve spojení s CT vyšetřením a endoskopickým ultrazvukem je dobrým pomocným vyšetřením při diagnostice a sledování léčby nemocných s nádory slinivky břišní. Jejich diagnostika i léčba přesto bohužel zůstávají obtížnou a málo optimistickou kapitolou gastroenterologie a onkologie.

Jak nádory pankreatu nacházíte vy?

V počátečním stadiu bývají symptomy málo specifické, bolesti břicha, nechutenství, nadýmání. Ani později není symptomatologie jednoznačná. Nádory vycházející z hlavy pankreatu jsou dlouho asymptomatické, nebolí a projeví se většinou až náhlým bezbolestným zežloutnutím kůže a skler, svěděním kůže, hubnutím. Při těchto příznacích a po fyzikálním vyšetření nemocného provádíme odběry krve, ultrazvukové vyšetření břicha, CT vyšetření břicha, endosonografické vyšetření, a nedojdeme‑li k jednoznačnému závěru, nakonec PET. Přijde‑li však ke mně pacient se zmíněným zežloutnutím, už v čekárně vidím, že jeho diagnóza bude nejspíše závažná. Tohle dělá zkušenost.

Na co si nemocní s nádorem na pankreatu stěžují?

Bolesti břicha, nechutenství, pocity na zvracení, bolesti břicha bývají velké a trvalé nebo nemusejí být vůbec. Běžné léky proti bolesti většinou nemají dostatečný protibolestivý účinek. Nelze vysledovat provokující potravinový ani jiný podnět, který by bolest vyvolal. Bolesti se stupňují, nemocní se necítí dobře. V diferenciální diagnóze pomýšlíme na žlučové kameny nebo vředovou chorobu.

Jaká je pozice praktického lékaře při těchto diagnózách?

Práce praktika není lehká. Denně musí vyšetřit velké množství pacientů, z nichž většina má banální diagnózy, on však mezi nimi musí najít jednoho dva, kteří jsou vážně nemocní a potřebují specializovanou pomoc. Navíc někteří pacienti své potíže zveličují, jiní je naopak skrývají, i vážné diagnózy se projevují postupně, důležitá je klinická praxe a zkušenosti. Praktik to zkrátka vůbec nemá jednoduché.

Zkušenost a intuice však u lékaře musí jít ruku v ruce s chladným rozumem. Jak se ve vás tyto prvky propojují?

Základem každého vyšetření je důkladné vyzpovídání pacienta. V klinické praxi je nesmírně důležitá obecně podceňovaná anamnéza, a protože lidé o sobě lékaři, pokud mu věří, vlastně všechno řeknou, už zde se mnoho dozvíme. Po ní přichází na řadu fyzikální vyšetření, následuje stanovení pracovní diagnózy, podle níž plánujeme diagnostická vyšetření a se všemi jejich výsledky docházíme ke stanovení diagnózy. Ovšem i na takovém odborném pracovišti, jako je Homolka, má část lidí, kteří sem přijdou, funkční potíže, nemají organické onemocnění. U funkčních obtíží, kdy při našich vyšetřeních nic nenajdeme, většinou jde o reakci na stres nebo nějaký podnět z okolí. Pak zkoušíme dietní opatření nebo jednoduché léky, když ani to nepomůže, vysvětlím pacientovi, že se s obtížemi musí naučit žít.

Správné slovo tedy může v takových případech léčit lépe než prášek?

Lékař musí být zároveň psycholog. Když přijde někdo s funkčními obtížemi, nevymýšlí si. Skutečným uměním je vysvětlit mu, že obtíže sice má, ale vážně nemocný není. Citlivou a obtížnou kapitolou medicínské praxe je sdělování vážné diagnózy. Obeznámit s ní pacienta je bolestivé pro obě strany, pacientům nesmíme lhát. Představte si, že sdělujete mladému pacientovi, že jej čeká vývod, že bude ozařován a že neumíme v dané chvíli říci, jak se celá věc bude vyvíjet! V takových chvílích musím umět odhadnout, kdo co unese; je‑li někdo křehčí, mohu sobě i jemu pomoci sdělením, že nález je nejistý, že jsme odebrané vzorky poslali ještě na další vyšetření. Nemocným vždy musíte nabídnout nějakou naději, potřebují ji.

Co je nejtypičtější pro pacienty s čistě funkčními potížemi?

Příznaky jsou vlastně stále stejné a jsou si podobné. Říhání, nadýmání, pobolívání a tlaky kolem pupku, v podbřišku, střídání několika řídkých stolic za sebou se zácpou, zhoršené vyprazdňování, obtíže bývají chronické. Po sdělení, že jde o funkční obtíže, někteří pacienti nebývají spokojeni a vyhledávají další pracoviště, kde se nechávají znovu vyšetřit. Funkční obtíže postihují mladé ženy, dále pak spíše ženy než muže. Když se s nimi dobře psychologicky pracuje, většina z nich problém pochopí. Aby se něco takového zdařilo, musí být pacient pozitivně psychicky vyladěný a mým úkolem je jeho naladěnost najít.

Jak zbavit pacienta stresu?

Můj dědeček byl také lékař a říkával: hlavně je nech vymluvit, což je v dnešní zkomputerizované době těžké. Když vám však pacienti věří, všechno o sobě řeknou, uleví se jim a já jsem pak vlastně něco jako vrba. Opadnutí stresu je jedním z předpokladů úspěšné léčby. S tím se ruku v ruce dostavuje efekt, jejž popisuje Ladislav Pecháček v Básnících: Mí pacienti se stali mými přáteli a mí přátelé se stali mými pacienty. Mladí lidé s nespecifickými střevními záněty, kteří ke mně přicházejí v osmnácti, jsou často jako moje děti. Když ke mně chodí dlouho, začnu si s nimi tykat, což jsem zavedla asi před deseti lety. Pacient k vám musí cítit důvěru, to je neopominutelné, když vám nevěří, je léčení obtížné.

Čím se tedy vyznačuje dobrý doktor?

Je dobré, když lékař kromě odborného umění disponuje také vcítěním. Stačí zvolit špatný tón a vztah lékař–pacient se dostane do jiné, špatné roviny. Není důležité jen, co říkám, ale také, jak to říkám. Kdysi platilo, že co doktor řekne, je svatá pravda. Lékař by se měl umět vcítit do pacienta, rozeznat, kdy něčemu nerozumí, chce se zeptat a je zoufalý, mezi ním a nemocným by měla být určitá míra partnerství a vlídnosti. Výklad zjednodušený na pacientovu úroveň pomáhá a platí dnes za běžný standard. Musí se mu říci, co mu je, jaký je jeho krátkodobý i dlouhodobý výhled, lidé to potřebují vědět. Z tohoto úhlu pohledu je vztah mezi lékařem a pacientem psychologie, která se nikde nevyučuje.

Co lékaře těší?

Sebevědomí lékaře povzbudí každá správná včasně stanovená diagnóza, léčebný úspěch, radost pacienta a jeho návrat do běžného života, jehož si zdraví lidé tak málo považují.

Medical Tribune     paf

Zdroj: Medical Tribune