Nemocná populace rovná se chřadnoucí ekonomika?

Zdravotní stav evropské populace v produktivním věku se postupem času stává důležitým faktorem pro výkonnost ekonomik. Je svrchovaně důležité pohlédnout této skutečnosti do očí.

Je mnoho oblastí, které zmíněné tvrzení dokládají:

\ \ Kardiovaskulární choroby představují nejčastější příčinu úmrtí v Evropě, s roční úmrtností 4,3 milionu osob (Allender et al. 2008), dalším alarmujícím zjištěním je, že se prevalence obezity v některých členských zemích EU za posledních 30 let ztrojnásobila. Obezita konzumuje ročně 2 až 8 % zdravotnických nákladů a je zodpovědná za 10 až 13 % úmrtí Evropanů (WHO, 2008).

\ \ Více než 48 milionů lidí trpí diabetem. Prevalence je nejvyšší ve střední a východní Evropě, přičemž Česká republika zaujímá nelichotivou přední pozici s prevalencí nad 7 % (Allender et al. 2008). Roste také výskyt mentálních chorob. Devět z deseti zemí s nejvyšším výskytem sebevražd se nachází na evropském kontinentu. A jako by to nestačilo, umírá každý rok více než milion mužů a 200 000 žen v důsledku chorob vyvolaných kouřením tabáku (Allender et al. 2008).

 \ \ Každý šestý Evropan v produktivním věku trpí chronickým onemocněním, které ovlivňuje jeho pracovní výkonnost nebo způsobuje invalidizaci (Dupré, Karjalainem 2003). Více než 100 milionů Evropanů trápí chronické muskuloskeletální bolesti a postižení (musculosceletal disease – MSD). Tyto stavy jsou zodpovědné za vysoký podíl pracovních neschopností v porovnání s jinými chorobami (Vaele, Woolf, Carr 2008). Navíc, u přibližně 40 milionů osob vznikla MSD v souvislosti s výkonem zaměstnání.

Muskuloskeletální choroby – skrytá hrozba

Povědomí o řadě chorob, zejména těch, které významně zatěžují zdravotní systémy, je mezi odbornou i laickou veřejností poměrně dobré. To však neplatí o muskuloskeletálních chorobách, o nichž se příliš nehovoří ani u nás, ani v Evropské unii. MSD však představují nejen medicínský, ale i ekonomický problém. Náklady jsou hodnoceny obvykle podle jednotlivých diagnóz a nikoli pro MSD jako celek, ale i tak ukazují významnou zátěž zdravotních a sociálních systémů. Velmi podrobně jsou v některých zemích hodnoceny náklady na revmatoidní artritidu (RA) a bolesti zad.

Odhadované náklady na RA v Evropě jsou 25,1 miliardy eur ročně, na jednoho pacienta téměř 13 000 eur (Kobelt 2009). Náklady na bolesti zad v Británii činí dle literatury více než 12 miliard liber (Maniadakis a Gray 2000). Všechny studie se však shodují na vysokém podílu nepřímých (sociálních) nákladů, u nichž se odhaduje, že se pohybují na úrovni až 90 % celkových nákladů. V zámoří je zátěž MSD okolo 8 % HDP (hrubého domácího produktu) a nelze předpokládat významné odlišnosti v Evropě (www.boneandjointburden.org). V Británii tvoří vyplacené sociální dávky pro MSD 30 % všech přiznaných.

 Výše uvedená data jsou znepokojivá, a to zejména v kontextu demografického vývoje (stárnutí populace) a prodlužujícího se věku odchodu do důchodu. Proto se řada zahraničních institucí a organizací pokouší na problematiku upozorňovat a nabízet možná řešení. Jedním z nich je evropská iniciativa „Fit for work“ (www.fitforworkeurope. eu), založená v roce 2007 na základě průlomových publikací z více než 30 zemí Evropské unie i mimo ni, týkajících se této problematiky. Iniciativa sdružuje odbornou veřejnost (kliniky i akademické pracovníky) a pacientské organizace, podporuje ji řada politiků na národní a evropské úrovni. Cílem je nejen upozornit všechny zainteresované strany na rozsah a závažnost problematiky, ale navrhnout i cesty jejího řešení, a to zejména s ohledem na včasnou intervenci u MSD v čase, kdy ještě lze zabránit trvalé pracovní neschopnosti a invaliditě.

 Tyto intervence se netýkají vždy jen farmakoterapie, ale i časné rehabilitace a edukace pacientů. Celá řada publikací prokázala, že časná a komplexní intervence je vysoce nákladově efektivní. Ve Španělsku sledovali význam intenzivní klinické intervence (zejména edukace a intervence podle specifického multidisciplinárního protokolu) v porovnání se standardní intervencí po dobu 12 měsíců (Abásolo et al. 2005). Krátkodobá pracovní neschopnost byla kratší ve skupině s intervencí (26 dní vs. 41 dní; p < 0,001), méně pacientů dosáhlo invalidity (0,7 % vs. 1,3 %; p < 0,005) a celkové náklady (přímé a nepřímé) byly nižší. Autoři propočítali, že na zabránění 1 dne pracovní neschopnosti je třeba investovat 6 $ do programu.

Podobně i dánská studie (Bultmann et al. 2009) sledovala efekt koordinovaného, individualizovaného rehabilitačního programu v porovnání se standardní péčí u pacientů s MSD. V tomto případě byla dokonce prokázána úspora celkových nákladů, vzhledem ke zkrácení pracovní neschopnosti a nižším nákladům na ambulantní péči.

 Podstatně více bylo publikováno u revmatických onemocnění. Zařazení nepřímých nákladů do ekonomických kalkulací je oprávněné, neboť řada publikací (včetně prací z České republiky) ukazuje, že nárůst celkových nákladů při progresi onemocnění je způsoben především vyšší mírou invalidizace (Kobelt 2002).

Britská publikace z roku 2009 (National Audit Office) hodnotila včasné nasazení modifikujících léčiv (DMARDS) v porovnání se současnou praxí. Zjistila vyšší náklady pro zdravotní systémy v horizontu 5 let (rozdíl £ 700), ale vyšší zisk QALY (Quality Adjusted Life Years) a nižší riziko ztráty produktivity. Časnější intervence byla při započtení přímých (zdravotních) nákladů nákladově efektivní (pod hranicí ochoty platit za intervenci), při započtení i nepřímých nákladů byla dokonce náklady šetřící. I další literatura modelující náklady a přínosy léčby v horizontu 10 let prokazuje, že dřívější zahájení efektivní léčby představuje ve střednědobém horizontu nižší náklady i lepší kvalitu života (Kobelt 2002).

Zdravotní péče musí zahrnovat i sociální pohled

V České republice prozatím odmítáme začlenění nepřímých nákladů do farmako‑ekonomického posuzování léčebných intervencí. Přitom plánované výdaje ministerstva práce a sociálních věcí (zahrnující pochopitelně podstatně komplexnější výdaje) pro rok 2012 činí absolutně největší podíl výdajů státního rozpočtu (505 mld. Kč, což představuje cca 40 % plánovaných výdajů státního rozpočtu), přičemž jen dávky nemocenského pojištění činí 22,6 mld. Kč (www.mfcr.cz).

Z uvedeného je vidět, že zohlednění sociálních nákladů má své opodstatnění i v podmínkách České republiky. Přitom právě MSD se podílí 38 % na všech každoročně nově přiznaných částečných i úplných invalidních důchodech (ID), což představuje roční nově přiznané náklady ve výši přibližně 1,7 mld. korun. U krátkodobé pracovní neschopnosti není situace lepší. Průměrná délka trvání pracovní neschopnosti je 73 dny. Navíc MSD jsou zodpovědné za 40 % všech neschopností vyskytujících se u populace v produktivním věku. Konzervativní odhad výše ročních nákladů na pracovní neschopnost odhadujeme na 5 miliard korun.

 S ohledem na churavějící českou ekonomiku možná nastává ten pravý čas pohlížet na zdraví nejen z pohledu samotného zdravotnictví, ale z pohledu komplexního, zahrnujícího i sociální problematiku a sociální náklady. Pokud investice do zdravotních intervencí a technologií sníží náklady ve sféře sociální, potom je třeba je hodnotit jako investice nákladově vysoce efektivní pro zaměstnance a jeho rodinu, zaměstnavatele i společnost.

Zdroj: