Několik poznámek k intranasálním kortikosteroidům
Při léčbě některých zánětlivých stavů horních cest dýchacích lze dnes využít relativně široké škály intranasálních kortikosteroidů (INKS). Vývoj na našem trhu vyústil ve vyvážený stav a v porovnání s nabídkou ve světě nijak nekulhá. U˙nás chybí pouze intranasální flunisolid, který měl vysokou systémovou dostupnost v porovnání s ostatními přípravky a není již na našem trhu dostupný, a triamcinolon acetonid, jenž dominoval léta na trhu USA, a zvláštními výhodami oproti jiným dnes dostupným přípravkům nedisponuje.
Zkušenosti lékařů specialistů (ORL, alergologů) i praktických lékařů s I NKS jsou za dobu posledních desetiletí dosti bohaté a přijít s novou informací převratného charakteru týkající se účinnosti či bezpečnosti současných přípravků není již příliš pravděpodobné. S ohledem na tuto skutečnost je článek zaměřen kromě zmínky o biologické dostupnosti INKS na málo diskutovaný aspekt, a to na aplikační systém INKS.
Bezpečnostní profil nejnovějších INKS, tj. flutikason propionátu (FP), respektive furoátu (FF) a mometason furoátu (MF), je vzhledem k prakticky zanedbatelné systémové dostupnosti vynikající. Nejnižší dostupnost, a tedy i nejlepší profil vykazují FP (<1 %), FF a MF dokonce pod 0,5 procenta. Jestliže se takto nízké hodnoty značně odlišují od budesonidu (biologická dostupnost přesahuje 10 %), beklometasonu (kolem 20 %) a flunisolidu (nad 40 %), pak klinická významnost, respektive rozdílnost těch nejnižších hodnot (mezi FP, FF a MF) je už prakticky zanedbatelná.
Přesto se v rámci celé skupiny INKS, byť působících jen lokálně, poukazuje na riziko katarakty či glaukomu. U˙glaukomu je na místě opatrnost u osob disponovaných a samozřejmě při užívání vyšších dávek dlouhodobě. Při dodržování doporučených schémat dávkování by nové přípravky neměly v tomto směru představovat žádná zvýšená rizika.
U všech tří přípravků, FP, FF a MF, při běžných terapeutických dávkách je nemožné naměřit jakékoli sérové koncentrace, takže z klinického hlediska jsou velmi bezpečné, což dokazuje, že účinek je opravdu jen lokální. Při podávání FF a MF v supraterapeutických dávkách byla biologická dostupnost zjištěna pouze pod 0,5 %, což je v porovnání s dostupností např. budesonidu opravdu zanedbatelné.
Zcela podružný není ani fakt, že velmi vysoká afinita pro cytosolový kortikosteroidní receptor a retence ve sliznici nosní umožňují dokonce v případě FF poloviční dávkování oproti jiným INKS. Pozoruhodná je i dříve nezdůrazňovaná část účinku promítající se do oblasti příznaků očních, ačkoli je k aplikaci přípravku použita cesta intranasální. Přesný mechanismus účinku na oční příznaky není zatím plně objasněn, ale předpokládá se, že tento efekt je způsoben naso-okulárním reflexním mechanismem. O co se ale můžeme v praxi objektivně opřít, je prokázaný klinický účinek FF na nosní i oční příznaky alergické rýmy. V nedávné minulosti byly do nosu vstřikovány látky pomocí aplikátorů technicky značně nedokonalých.
V dnešní době naopak ty nejnovější vytvářejí velmi jemnou mlžinu, která poté, co je instilována do nosních průduchů, je schopna pokrýt, respektive ošetřit výrazně větší slizniční plochu, než tomu bývalo dříve. Zcela nově je řešena konstrukce návrhu aplikátoru pro FF. Je pozoruhodné, kolik nových prvků přinášejících jisté zdokonalení v systému aplikace účinné látky do oblasti nosu lze u nového systému nalézt. Takto je možné si všímat zvláště ergonomického tvaru, tvarované rukojeti, krátké aplikační trysky, okénka ukazujícího dávku, jemného rozptylu a například i vnějšího pouzdra. Aspekt ergonomie lze rozvést do roviny, že je intuitivní a snadno padne do ruky, a tím je přijatelnější a zvyšuje i dlouhodobou compliance. K novému bočnímu ovládacímu systému lze rozvést, že ho lze snadno stisknout a jednoduše použít u široké populace nemocných včetně starších osob a dětí. Dále systém umožňuje efektivní aplikaci třetí stranou a není ani zcela zanedbatelné, že zajišťuje, že tryska pevně zůstává v nose během použití. Kromě technické konstrukce aplikátoru je v případě FF novým prvkem i aplikace pouze polovičního množství nosního spreje ve srovnání s dosavadními přípravky, což snižuje riziko postnasálního kataru nebo stékání přípravku do krku. Menší objem snižuje vytékání z nosu po podání. Bez zajímavosti není ani jistá flexibilita uzávěru, který blokuje ústí trysky spreje, takže brání protékání odměřené dávky zpět do lahvičky.
Zajišťuje, že je aplikátor vždy připraven k použití. Není nutné natlakovat sprej před použitím. Ke krátké aplikační trysce lze dodat, že zajišťuje pohodlí při aplikaci, snižuje citlivost v oblasti nosního vchodu a zejména usnadňuje použití u dětí. Rozhodně zanedbatelný není jemný rozptyl vlastní látky při aplikaci. Dobře rozptýlená je disperze s optimální velikostí částic 20 až 50 mikrometrů. Obecně platí, že sprej o menší velikosti částic se dostává hlouběji do nosní dutiny než spreje s většími částicemi. To umožňuje větší absorpci v místě účinku a rovnoměrnou nosní distribuci. Význam okénka v aplikátoru ukazujícího dávku je na první pohled jasný: pacienti vidí přesné množství zbývajícího léku a mohou přesně určit, kde je nutno náplň léku vyměnit. Navíc se také omezuje plýtvání s nepoužitým lékem, což snižuje náklady. Vnější pouzdro je vyrobeno z pevného materiálu (akrylonitrilbutadienstyren) ke zlepšení odolnosti celého aplikátoru.
Ten je takto chráněn před chybnou manipulací a poškrábáním a navíc celý systém zůstává spolehlivý v širokém rozmezí teplot uchovávání. Zásadní je vymyslet takový systém aplikace účinné látky, který podporuje compliance, a to nejen při jednorázové aplikaci, ale zejména tu dlouhodobou. Compliance pacientů je přitom zásadní pro dosažení dlouhodobé úlevy a trvalé léčby symptomů AR.
Nad shora uvedeným výčtem předností se nelze ubránit otázce, proč se s něčím podobně inovativním nepřišlo už dříve. Technicky by to bylo možné, ale nepřikládal se tomu zdaleka takový význam. V analogicky obdobné oblasti inhalátorů u astmatu byl od počátku aplikační systém považován za důležitou nedílnou součást finálního výrobku a byl a je předmětem kompetice výrobců.
Co je důležité pro lékaře, je však dostatek informací, a to i těch, jež se týkají nosních aplikačních systémů do jisté míry analogicky jako inhalačních systémů při aplikaci do průdušek.
Literatura u autora
Zdroj: Medical Tribune