Několik pohledů na život ohrožující krvácení
Po slavnostním zahájení XXII. Pařízkových dnů konajících se ve dnech 10. až 11. března v Ostravě se v hlavním sále Clarion Congress Hotelu sešli účastníci panelové diskuse expertů z různých oborů medicíny, aby přednesli své příspěvky na téma život ohrožující krvácení (ŽOK).
Toto krvácení je jedním z horkých témat současné medicíny, zasahujícím do mnoha lékařských oborů včetně laboratorní diagnostiky. ŽOK sdružuje širokou nehomogenní skupinu stavů, s nimiž se lékaři setkávají nejčastěji v urgentní a intenzivní medicíně, chirurgických oborech, porodnictví, případně tam, kde je ošetřován pacient s poruchou hemostázy či antikoagulační léčbou. Ve většině případů je zvládnutí ŽOK podmínkou záchrany života pacienta, proto je nutné stále hledat co nejefektivnější a nejrychlejší terapeutické postupy.
Doporučené postupy řeší ŽOK komplexně
Blok věnovaný ŽOK zahájil přednáškou prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc., z Oddělení klinické hematologie Fakultní nemocnice Brno. Ve své přednášce se soustředil na přehled dostupných doporučení k zvládnutí ŽOK a charakteristiku jednotlivých hematologických a transfuzních přípravků. ŽOK je stav definovaný množstevní krevní ztrátou, časem, ve kterém k ní dochází, lokalizací, přítomností klinických a laboratorních známek tkáňové hypoperfuze či poruch tkáňových funkcí. Stupeň závažnosti je pak ovlivněn příčinou a zdrojem krvácení, velikostí krevní ztráty, výchozím stavem koagulačního systému, počtem podaných transfuzních jednotek krevních derivátů i přítomností známek tkáňové hypoperfuze a poruch orgánů. Součástí postupu pro ŽOK jakékoli etiologie je:
| identifikace zdroje krvácení a jeho včasné ošetření,
| náhrada cirkulujícího objemu,
| podpora koagulace a cílená terapie původní nebo vyvolávající příčiny koagulační poruchy,
| podpora anebo náhrada orgánových funkcí.
Hlavní zásady léčby ŽOK jsou formulovány ve dvou klíčových doporučeních z roku 2013, která jsou průběžně aktualizována. Jedná se o „Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline“ a „Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology“. Na základě mezinárodních postupů bylo zpracováno i doporučení České hematologické společnosti ČLS JEP „Život ohrožující krvácení“, které vzniklo jako konsensus několika odborných společností ČLS JEP (České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, České hematologické společnosti, České společnosti pro úrazovou chirurgii, České společnosti pro trombózu a hemostázu a České společnosti intenzivní medicíny). Doporučení je publikováno i na internetových stránkách ČLS JEP.
Nad rámec doporučení ŽOK zmínil profesor Penka také 9. guidelines ACCP z roku 2012, které navrhují podávání antitrombotik pacientům se zvýšeným rizikem hluboké žilní trombózy. Studie ukazují, že jak žilní trombóza, tak plicní embolie se při antitrombotické léčbě objevují méně, ale u nemocných je zaznamenán častější výskyt krvácivých stavů. Metaanalýza osmi klinických studií zahrnující 16 524 akutních pacientů prokázala, že antitrombotická léčba nemá vliv na odvozenou mortalitu, ale má vliv na zvýšení krvácivých projevů, proto není paušálně doporučována. Je třeba zvážit převažující riziko (krvácení vs. trombóza), možnost kontroly krvácení a možnost následné léčby krvácivých stavů a mít vypracovaná doporučení pro dané podmínky.
Rychlá diagnostika – časná léčba
Zkušenostmi lékaře intenzivisty obohatila panel expertů MUDr. Ivana Zýková z ARO Krajské nemocnice Liberec. Stěžejní veličinou pro intenzivisty, kteří řeší všechny případy ŽOK, je čas. Jak uvedla MUDr. Zýková, na libereckém pracovišti se snaží pacienta vyšetřit a léčbu zahájit do 15 minut od jeho přijetí. I když jsou na urgentním příjmu nabírány krevní vzorky pro laboratorní koagulační testy, léčebná intervence se řídí výsledky globální koagulace zjištěnými metodou ROTEM (ROtation Thrombo‑ ElastoMetry). Tromboelastografie (TEG) a tromboelastometrie (ROTEM) jsou dynamické metody analýzy krevní srážlivosti, umožňující během několika minut získat představu o stavu koagulace. Principem metody je měření změny elasticity tvorby krevního koagula v čase. ROTEM analyzuje téměř všechny fáze hemostázy: aktivaci koagulačního systému, rychlost vzniku a stabilitu koagula a rozsah fibrinolýzy. Vyšetření EXTEM signalizuje poruchu vnější cesty krevního srážení, INTEM poruchu vnitřní cesty, FIBTEM informuje o funkční aktivitě fibrinogenu, APTEM slouží k potvrzení hyperfibrinolýzy a HEPTEM detekuje přítomnost heparinu. Vlastní vyšetření vzorku nesrážlivé krve provádí sám lékař. „Při využití ROTEM získáme přehled o hemostáze podstatně dříve, než je to možné v případě laboratoře. Rychlejší diagnostika znamená rychlejší zahájení správné terapie. Navíc stav trvale krvácejícího pacienta se stále mění a výsledky, které dostaneme po 45 minutách z laboratoře, již neodpovídají aktuální situaci. ROTEM používáme od roku 2009 a je to metoda, která nás v léčbě ŽOK posunula kupředu,“ řekla MUDr. Zýková. Traumatologie i anesteziologie se řídí doporučeními již zmíněnými v předchozí přednášce. Důležité je, že viskoelastické metody jsou v těchto doporučeních postaveny na úroveň laboratoře a tromboelastometrie se pak může promítnout i do léčby. Doporučení uvádějí, že u pacientů s masivním krvácením se jako první léčba podává čerstvě zmražená plazma nebo fibrinogen. Pracoviště, která používají tromboelastometrii, často používají cílenou léčbu masivního krvácení a jako první volbu podávají fibrinogen. Druhým dopadem tromboelastometrie do praxe je posun využití koncentrátu protrombinového komplexu (PCC), který není indikován jen u krvácejících warfarinizovaných pacientů, ale je indikován u pacientů, kteří jsou monitorováni tromboelastometricky a mají prodlouženou iniciaci – CT v testu EXTEM. Tato cílená léčba koncentráty koagulačních faktorů podmíněná tromboelastometrickým monitoringem se v Evropě uplatňuje stále častěji. Léčba koncentráty snižuje počty transfuzních přípravků a takové parametry, jako je délka umělé plicní ventilace nebo riziko vzniku infekčních komplikací. „Tromboelastometrie vedla na našem pracovišti i ke změně zvyklostí. Do roku 2009 jsme používali masivní transfuzní protokol a k tomu fibrinogen dávkovali podle ROTEM. Postupně jsme ale přešli na cílenou léčbu koncentráty koagulačních faktorů a výrazně omezili podávání plazmy. Praxe nás přesvědčila, že není účelné podávat necílený poměr transfuzních přípravků. Cílenou léčbu koncentráty koagulačních faktorů na našem pracovišti úspěšně provádíme již dva roky,“ doplnila MUDr. Zýková. „Je však třeba upozornit na deficit faktoru XIII, který se při léčbě koncentráty koagulačních faktorů může při větších krevních ztrátách projevit. Pokud u pacientů zjistíme snížení koncentrace pod 60 %, hradíme F XIII koncentrátem. V případě tohoto faktoru je třeba provádět laboratorní vyšetření ve STATIM režimu, protože na ROTEM se projevuje velmi nespecificky. Na závěr bych chtěla připomenout, že kromě času, který je v intenzivní medicíně klíčový, je třeba zmínit další důležitý fakt, a to že každý pacient krvácí trochu jinak, a proto je třeba ho léčit cíleně,“ uzavřela MUDr. Zýková.
Podání plazmy má příznivý vliv na cévní endotel
Součástí přístupu k ŽOK je i řízená transfuzní terapie. Její přehled připravila doc. MUDr. Zuzana Čermáková, Ph.D., z Krevního centra Fakultní nemocnice Ostrava. Uvedla, že základem transfuzní terapie by měla být indikace správného transfuzního přípravku správnému pacientovi ve správném množství a čase. Protože je dnes k dispozici více než sto modalit transfuzních přípravků, vyžaduje cílená transfuzní terapie konkrétního pacienta multioborovou spolupráci celého lékařského týmu. Transfuzní protokol začíná obvykle v okamžiku, kdy pacient ztrácí polovinu svého krevního objemu, podáním erytrocytů a při poklesu krevních faktorů o 30 procent výchozí hodnoty pokračuje plazmou. Dále přichází v úvahu podání trombocytů, které by měly být k dispozici na všech větších transfuzních odděleních, a při těžkých formách krvácení i podání krevních derivátů. Každá nemocnice má vydefinován transfuzní balíček, kde je doporučené množství plazmy pro krvácejícího pacienta 10 až 20 ml/kg hmotnosti, což u dospělého člověka představuje 6 až 8 transfuzních jednotek (TU). Optimální je dodržení stejného poměru transfuzních jednotek (TU) plazmy, erytrocytů a trombocytů. Běžně se ale uplatňuje model 4 : 4 : 1 (erytrocyty : plazma : trombocyty), který by měl zajistit optimální hodnotu hematokritu kolem 0,3, hodnotu plazmatických faktorů nad 30 procent a počet trombocytů přibližně 80 × 109/l. Plazma je indikována podle koagulačního vyšetření a klinického stavu pacienta, 1 ml plazmy obsahuje 0,8 jednotky každého koagulačního plazmatického faktoru. Alternativou podání plazmy je kryoprotein obsahující 1 g fibrinogenu a další faktory. V České republice je dostupná karanténnní plazma, po které dochází poměrně často k závažným formám alergických reakcí stupně 1 až 3. Není patogenně inaktivovaná a může vyvolat akutní plicní nedostatečnost. SD plazma (Octaplas) je patogenně inaktivovaná a obsahuje rovněž fyziologické hladiny koagulačních faktorů jako plazma karanténní. Může způsobit alergické reakce pouze lehké nebo mírné, je patogenně inaktivovaná, tudíž odpadá riziko infekčního přenosu a nevzniká u ní transfuzí vyvolaná akutní plicní nedostatečnost. Brzy dostupný Octaplas LG bude mít navíc antiprionovou inaktivaci. Nevýhodou upravené plazmy je její cena. Koncentráty protrombinového komplexu (PCC) obsahují čtyři faktory krevní srážlivosti (II, VII, IX a X) a lze je podat v malém objemu, navíc jsou virově inaktivované. „Plasma free terapie je velké téma. K dosažení předpokládaného hemostatického efektu je nutné podat velké objemy plazmy, ale pokud není virově inaktivovaná, hrozí i riziko potransfuzních infekčních komplikací. Její velkou výhodou však je fyziologické množství všech koagulačních, fibrinolytických i ostatních plazmatických faktorů a příznivý vliv na poškozený cévní endotel,“ shrnula docentka Čermáková.
Efektivitu léčby ŽOK ovlivní i transfuzní protokol a trénink personálu
O ŽOK ve spojení s porodnickou problematikou hovořil anesteziolog MUDr. Jan Bláha, Ph.D., vedoucí lékař anesteziologického oddělení Gynekologicko‑porodnické kliniky 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Život ohrožující krvácení v porodnictví se liší tím, že až 95 procent případů je způsobeno mechanickou příčinou, takže je možné se o jeho zástavu pokusit porodnickými technikami. Stejně jako v jiných oborech, i zde rozhoduje časový faktor. „Velmi efektivní by bylo vybavení porodnic hybridními sály, které by umožnily provést okamžitý zákrok na uterinních tepnách. Dalším faktorem výrazně ovlivňujícím efektivitu léčby ŽOK je dobře zpracovaný transfuzní protokol. Jak ukázaly zkušenosti ze zahraničí, tento protokol výrazně nezmění množství podávaných krevních derivátů, ale zkrátí čas do podání prvního derivátu. Každé pracoviště by tedy mělo mít vlastní protokol uzpůsobený svým poměrům. Jeho součástí by kromě léčby měla být především logistika a součinnost, kterou by měl tým pravidelně a mezioborově trénovat, ostatně tak je to již deset let popsáno v britských doporučeních,“ konstatoval MUDr. Bláha. Poměr mezi erytrocyty a plazmou se v porodnictví blíží 1 : 1. Podávání většího množství plazmy není efektivní a může mít i negativní dopad. V současné době vznikají nová doporučení řešení ŽOK v porodnictví a diskutuje se účast hematologa v prvním stupni ošetření pacientky. Aby mohl hematolog učinit kvalifikované rozhodnutí, potřebuje koagulační vyšetření. V případě ŽOK je mnohem efektivnější tromboelastometrie či trombinový test, protože je rychlejší. Jediná prediktivní hodnota z koagulačních vyšetření je koncentrace fibrinogenu, ostatní vyšetření nepřinášejí zásadní pomoc při rozhodování. Hodnoty fibrinogenu pod 1 g/l jsou samy o sobě zdrojem krvácení a je to první faktor, jehož hladina se při ŽOK snižuje pod klinickou účinnost a pohybuje se kolem této hodnoty. Doporučená dávka plazmy 10 až 20 ml/kg zvýší koncentraci fibrinogenu přibližně o 0,5 g/l. Pokud bychom chtěli množství fibrinogenu účinně zvýšit podáním plazmy, bylo by třeba aplikovat 33 ml/kg, což znamená 9 až 12 jednotek. Kromě toho, že se jedná o velké množství, bude jeho aplikace časově náročná. „Výhodou fibrinogenu je, že ho lze podávat samostatně. Porodní sály by tedy měly mít možnost provádět tromboelastometrické měření a k dispozici plné spektrum koagulačních náhrad. V případě koagulopatie je však konziliární pomoc hematologa nezastupitelná,“ řekl na závěr bloku věnovaného život ohrožujícímu krvácení MUDr. Bláha.
Zdroj: