Nejčastější trávicí obtíže v ordinaci všeobecného lékaře

Souhrn

Jde o edukační článek určený zejména praktickým lékařům. Jeho předmětem je popis a klinický význam hlavních příznaků onemocnění trávicího traktu, které většinou dělíme na horní a dolní dyspeptický syndrom. Jednotlivé příznaky mohou být původu organického – nádory, záněty apod., funkčního, kdy neprokážeme žádné organické změny, a také takzvané sekundární dyspeptické změny, např. při urémii, acidóze atd. Hlavním příznakem je bolest břicha, v článku popsaná podrobněji. Dále se jedná o příznaky jícnové, konkrétně dysfagii, žaludeční – přítomna bývá pyróza, regurgitace, indigesce, zvracení, nechutenství a další – a střevní – průjem, zácpa, meteorismus a další. V závěru článku jsou uvedeny hlavní příznaky krvácení do trávicího traktu – hematemeze, meléna, enteroragie a okultní krvácení.

Klíčová slova: gastrointestinální trakt / příznaky

Summary

Educational article reviews main symptoms of disorders of the gastrointestinal tract and is intended especially to practitioners. It describes organic and functional symptoms of the upper and lower parts of the digestive tract, firstly the main symptom – abdominal pain, then somatic, visceral, especially colic pain, their characteristics and signification in the process of diagnostics. Next parts of the text are concerned with principal symptoms of oral cavity and oesophageal disturbances, especially dysphagia, heartburn or regurgitation of food. The main stomach symptoms are indigestion, upset stomach – nausea, emesis – vomitus, loss of appetite – anorexia. The main intestinal symptoms include constipation, diarrhoea and meteorism. In the final part of the article, symptoms of bleeding into the gastrointestinal tract are described: hematemesis, melena, enterorrhagia and occult bleeding.

Key words: gastrointestinal tract / symptoms

Úvod

Interní propedeutika je předmět, který učí základům klinické medicíny a formuje klinické myšlení. Vyučuje se již ve 3. ročníku studia medicíny. Studenti se poprvé setkávají s nemocným, poprvé s ním hovoří, tedy učí se anamnéze, poprvé pacienta sami vyšetřují pohledem, pohmatem, poklepem a poslechem. Učí se základním termínům klinické medicíny a interpretaci preklinických, teoretických poznatků do klinické praxe. Při výuce tohoto předmětu se klade velký důraz na pochopení patogeneze jednotlivých příznaků, aby byly správně zařazeny do diagnostického algoritmu.

Nicméně při státních závěrečných zkouškách občas zjišťujeme, jak se během studia změnilo myšlení těchto budoucích lékařů, akcentujících laboratorní, zobrazovací a jiné vyšetřovací metody na úkor klinického popisu stavu pacienta. Někteří mladí lékaři dávají již krátce po ukončení studia jakoby „na odiv“, jak málo významný je pro ně klasický diagnostický postup, tedy s řádnou anamnézou a správným pojmenováním a interpretací příznaků a nálezů. Jeden americký kolega mi říkal, že „klasický diagnostický postup“ znamená jen ztrátu času a nevhodné zasahování do soukromí nemocného. Ano, takové řádné klinické vyšetření „spotřebuje“ třeba hodinu, během níž již může být provedena například sonografie břicha, endoskopie horní části gastrointestinálního traktu a poměrně podrobné laboratorní vyšetření.

Předmětem tohoto článku ale není predikce toho, jak se bude medicína vyvíjet, nebo dokonce zasněné vzpomínání na období tzv. klasické medicíny. Cílem je zopakování toho, co lékaři již slyšeli na začátku (ve 3. ročníku) studia medicíny a co možná již dávno zapomněli. Rychlé životní tempo se nevyhnulo ani medicíně. Není čas na složité vyjadřování myšlenek. Nicméně za takových okolností se pak může stát, že nakonec právě ty myšlenky budou chybět.1

Bolest

Jde o nejnápadnější příznak onemocnění trávicího traktu. Většinou se jedná o bolest břicha; některá onemocnění, např. jícnu, jsou však doprovázena bolestí na hrudníku. Také je třeba rozlišovat bolest a bolestivost, která vzniká například během vyšetření. Obecně, při jakékoli bolesti, je třeba zjistit následující okolnosti:

// kde je bolest lokalizována;

// jaký je charakter bolesti

// zda a kam se bolest propaguje;

// zda nemocný ví o okolnostech souvisejících se vznikem a/nebo zmírněním či vymizením bolesti.

V oblasti břicha v zásadě rozeznáváme bolest somatickou a viscerální. Somatická bolest břicha je vedena spinálními nervy. Může být povrchová, vede‑li kožními větvemi spinálních nervů, nebo hluboká – parietální, vychází‑li z hlubších struktur břišní stěny. Somatická bolest je přesně lokalizovaná, má ostrý charakter a nikam se nepropaguje. Vyvolávající podněty mohou být mechanické, chemické či tepelné.

Závažná somatická bolest vzniká například kontrakcí břišního svalstva drážděním senzitivních spinálních nervů parietální pobřišnice při jejím zánětu. Extrémní podobu takového stavu představuje nález „défense musculaire“ – prknovitého stažení břišní stěny, např. v důsledku peritonitidy při perforaci žaludečního vředu do volné dutiny břišní. Toto stažení břišní stěny je reflexní, neovlivnitelné vůlí.

Pro termín viscerální bolest břicha se používá synonymum útrobní bolest břicha. Vedou ji větve sympatického vegetativního nervstva a vzniká při dráždění útrob napětím jejich stěny nebo pouzdra, jejich ischémií či tahem za mesenterium. Bývá špatně lokalizovatelná, neboť místo jejího výskytu neodpovídá skutečné poloze drážděného orgánu. Nejčastěji se promítá do střední čáry břicha, a to tím níže, čím aborálnější úsek trávicí trubice je postižen. Nemocní ji popisují jako bolest tupou, neurčitého charakteru. Výjimku představují bolesti kolikovité, které rovněž patří mezi viscerální bolesti břicha, ať se jedná o koliku biliární, střevní či ledvinovou.

Biliární kolika je specifickým příznakem cholelitiázy a je lokalizována nejčastěji do pravého hypochondria s propagací pod pravou lopatku. Tato křečovitá bolest je popisována jako krutá nebo velmi intenzivní. Začíná obvykle náhle, několik hodin po požití tučného těžkého jídla, ale vyvolat ji mohou i jiné potraviny, rozrušení či další faktory. Bolest trvá dlouhé minuty nebo hodiny. Její intenzita může polevit, aby byla vystřídána další atakou kruté bolesti. Trvá‑li déle než šest hodin, je nutné počítat s přítomností komplikací, tj. zánětu žlučníku, event. slinivky břišní. Bolest způsobují stahy a napětí stěny žlučníku, event. žlučových cest, jestliže do nich kámen vcestuje. Nachází‑li se kámen ve žlučových cestách, bolest je lokalizována do středního epigastria s propagací do páteře a nemocní ji líčí jako pocit sevření v krunýři, přičemž marně hledají „analgetickou“ polohu. Bolest ustoupí nebo se zmírní po podání spasmolytik.2

Termín přenesená bolest označuje přenášení útrobní bolesti na některé části trupu, tedy na povrch těla. K tomu dochází zejména tehdy, je‑li podnět vyvolávající útrobní bolest velmi silný.

V Haedových zónách se může vyskytovat přecitlivělost kůže s výrazným dermografismem. Vyzařování neboli iradiace bolesti je označení pro stav, kdy nemocný pociťuje bolest intenzivněji v místě její propagace než v místě jejího vzniku. Pro níže uvedené stavy je určitá propagace bolesti přímo patognomická:

// Kolmo do zad vystřeluje bolest při vředové chorobě žaludku nebo při pankreatitidě.

// Bolest v pravém hypochondriu vyzařující pod pravou lopatku je typická pro biliární koliku.

// Freniková bolest vzniká drážděním bránice. Při subfrenickém abscesu vystřeluje do pravého ramene, do levého ramene pak při infarktu sleziny, akutní pankreatitidě nebo perforaci žaludečního vředu.

// Jak již bylo uvedeno, při zaklíněném kaménku ve žlučových cestách je kolikovitá bolest lokalizována do středního epigastria a propaguje se do zad. Nemocní také mívají pocit sevření břicha, jako by se ocitli v krunýři.

// Bolest dolního jícnu a kardie se může propagovat retrosternálně a imitovat bolest anginózní.

// Při ledvinové kolice vystřeluje bolest do třísel a na mediální stranu stehna.

// Psoatický syndrom vzniká v důsledku dráždění m. psoas a je charakterizován břišní bolestí s vystřelováním
do třísel a s tendencí k flexi příslušné končetiny.

// Fenomén vystřelování, vyzařování bolesti však platí i pro mimobřišní orgány.

Například při diafragmatickém infarktu myokardu se může bolest propagovat do epigastria, a to až tak nápadně, že lékař může na prvním místě uvažovat o onemocnění žaludku či žlučníku.

Bolest a charakter bolesti nemocní někdy popisují zcela přesně, např. bolest kolikovitou, jindy, zejména u funkčních poruch, ji přesně popsat a charakterizovat nedovedou. V některých případech, a to opět převážně při funkčních poruchách, používají při popisu až květnaté výrazy. Pro objektivizaci intenzity bolesti (zde je ovšem třeba připomenout, že bolest, stejně jako všechny ostatní symptomy, je subjektivním příznakem, zatímco nálezy – angl. signs – jsou objektivním zjištěním) se používají různé skórovací systémy, nejčastěji vyjádřené v dolech (z lat. dolor). Jeden dol značí míru, kdy je nemocný ještě schopen rozlišit rozdíly v intenzitě bolesti. Důležitým údajem je trvání bolesti. Kolikovitá bolest trvá minuty či hodiny.

Nádorová onemocnění provází bolest stálá. Periodičnost bolesti odráží aktivitu onemocnění – bolest může být nárazová či vlnovitá. V souvislostí s bolestí břicha si všímáme rovněž jejího rytmu. Závislost rytmu může být cirkadiánní, postprandiální, noční nebo jiná. Zejména noční bolest budící ze spánku je vážným znamením, že její původ je organický, nikoli funkční.

Kořenová bolest je bolestí somatickou, která je nejčastěji spondylogenní – má původ v oblasti obratlů Th8–12. Její příčinou však může být také pásový opar nebo jiné infekční, metabolické či posttraumatické změny. Zatímco při útrobní bolesti přinášejí úlevu obvykle spasmolytická analgetika, ale antipyretická analgetika valný účinek nemívají, u kořenové bolesti je tomu naopak.

Podle obecných zkušeností s diagnostikou kořenové bolesti se vyskytují dva extrémy: buď se na ni myslí málo a nemocný je zatěžován řadou zbytečných vyšetření, nebo se její význam naopak přeceňuje a zpozdí se diagnostika závažného onemocnění.

Termínem neuropatická visceralgie označujeme situace, kdy někteří nemocní, zejména trpící neurózou či psychózou, mívají také bolesti břicha, které líčí jako řezání, pálení, ujímání, neurčitý tlak. Někdy bolest dokonce popisují jako nesnesitelnou. Obvykle nejsou schopni uvést místo propagace, stejně tak ani žádné konkrétní okolnosti vzniku nebo zmírnění či vymizení bolesti. Pro lékaře je to obvykle velký problém. Na jedné straně u bolesti neprokáže organický původ a léčba bývá velmi svízelná, na druhé straně u žádného nemocného, tedy ani trpícího neuropatickou visceralgií, nelze vyloučit možnost rozvoje organického onemocnění.

Dyspepsie

Názorová nejednotnost ohledně termínu dyspepsie je všeobecně známá. Slovo samo pochází z řečtiny: duis znamená nesprávný, chybný, peptein znamená trávit. Jako první použil termín dyspepsie zřejmě Adolf Kussmaul (1868), a to v souvislosti s domnělým přebytkem a/nebo nedostatkem kyseliny chlorovodíkové. V anglicky psané literatuře označuje pojem dyspepsia epigastrické obtíže bez ohledu na příčinu, německá literatura jej vyhrazuje pro dyspepsii kvasnou či hnilobnou. Jiní autoři používají termín dyspepsie jen pro funkční příčiny obtíží.

Z našich autorů Mařatka v monografii „Gastroenterologie“3 uvádí, že základní charakteristikou dyspepsie není lokalizace obtíží v nadbřišku, ale že „dyspepsie je vždy spojena s poruchou trávení“ (tedy s předčasnou sytostí, pocitem plnosti po jídle, nesnášenlivostí některých jídel, nechutenstvím, pachutěmi aj.).

Dále Mařatka píše: „Protože je v současném pojetí dyspepsie nejednotnost a zmatek, soudíme, že nelze tento pojem nadále užívat jako termín odborný. Je jen povšechným a neurčitým označením pro potíže, které nemocný nebo lékař přisuzuje žaludku nebo trávení, a má tedy podobný význam jako názvy: nastuzení, chřipka, revmatismus, mrtvice a podobně.“ Bude asi správné takové stanovisko akceptovat a v odborném jazyce raději používat termíny horní dyspeptický syndrom, tedy soubor obtíží a příznaků souvisejících s příjmem potravy a s časným trávením, a dolní dyspeptický syndrom, související s funkcí střev a s defekací.

Z klinického hlediska má dále rozhodující význam, zda mají příznaky horního či dolního dyspeptického syndromu původ organický nebo funkční,4,5 nebo jde o obtíže druhotné, sekundární, např. při urémii, acidóze, alkalóze apod. Dyspepticko‑algické obtíže svědčí spíše pro organický původ, zatímco pachuti, předčasná sytost, postprandiální plnost, neuspokojivé říhání, nadmutí, dobrá tolerance půstu a neurčitá lokalizace obtíží jsou spíše znakem funkční příčiny poruchy, zejména pokud obtíže trvají léta.5

Ústní příznaky

Zápach z úst je příznak, který postižená osoba obvykle nevnímá. Zejména u mladých žen je svěží dech vnímán jako přitažlivý a představa zápachu z úst může být pro příslušnou osobu traumatizující. Pokud je jeho příčinou proces v dutině ústní – kariézní chrup, záněty dásní (často první příznak u pacientů s diabetem 2. typu), divertikly hypofaryngu či jiné patologické procesy v dutině ústní, mluvíme o foetor ex ore. Halitózou nazýváme páchnoucí dech, jehož původ není v dutině ústní. Jeho příčinou mohou být některé potraviny (česnek) nebo poruchy trávení či metabolismu (zápach po shnilých jablkách – hepatální fétor, zápach po acetonu u diabetiků, zápach uremický nebo hnilobný a další). Některé osoby se potýkají s téměř stálým zápachem z úst, který nemá vysvětlitelnou příčinu a který lze obtížně ovlivnit, což je pro ně značně traumatizující.

Glosodynie je parestezie nebo až bolest jazyka. Její příčina je obvykle neorganická, ale tím hůře léčitelná. Nicméně vždy je nutné vyloučit hypovitaminózy (zejména nedostatek vitaminu A), sicca syndrom, potravinové faktory, stomatologické příčiny a perniciózní anémii.

Příčinou salivace neboli ptyalismu, tedy zvýšené tvorby slin, mohou být jak lokální změny, tak i důvody psychické; ty však zejména ve své krátkodobé podobě častěji zapříčiňují útlum sekrece slin, sucho v ústech. Na druhé straně sucho v ústech s nutností opakovaného olizování rtů je časným příznakem diabetu.

Jícnové příznaky

Termínem globus hystericus se označuje pocit cizího tělesa v jugulu, např. při úzkostném stavu. Nemocný ale přitom nemá polykací obtíže. V diferenciální diagnoze je nutné s jistotou vyloučit cizí těleso, nádor nebo Sjögrenův syndrom.

Pojmy dysfagie a odynofagie označují obtížné polykání, v druhém případě se pak přidružuje ještě bolestivost při polykání. Příznaky mohou být zpočátku natolik nenápadné, že k návštěvě vede až úbytek tělesné hmotnosti.

Příčinou mohou být zánětlivé, nádorové nebo ezofagokardiální achalázie. Při nich nemocní někdy trpí „paradoxní“
dysfagií, což znamená, že zpočátku mají obtíže při polykání tekutého jídla a teprve později při polykání jídla tuhého,
zatímco při „normální“ dysfagii je tomu naopak.

Žaludeční příznaky

Tyto příznaky zahrnují izolované symptomy nebo jejich kombinace a v podstatě naplňují široký termín horní dyspeptický syndrom. V první řadě jde o neuspokojivý pocit po jídle, indigesci, nestravnost (tento termín doporučoval E. Maixner již před sto lety). Nemocní udávají postprandiální plnost, předčasnou sytost, epigastrickou bolest či pálení, jindy mluví o nadmutí epigastria či o zřetelné bolesti. Příčina může být buď organická, nebo funkční, tj. bez průkazu organických, biochemických, ultrazvukových, endoskopických či dalších změn.

Již pouhá zmínka o nechutenství neboli anorexii dnes u nemocného navozuje představu závažného, nejčastěji maligního onemocnění, zejména je‑li nechutenství provázeno úbytkem hmotnosti. Je třeba rozlišovat, zda se skutečně jedná o nechutenství až odpor k jídlu, typicky provázející některá infekční onemocnění, např. akutní virovou hepatitidu nebo horečnaté stavy, předávkování léky, metabolické poruchy (urémii), ale také maligní či jiné nemoci v jejich pokročilých stadiích. Jindy nemocný hovoří o nechutenství, ale při podrobnějším rozhovoru zjišťujeme, že netrpí nechutenstvím, ale obavou z jídla pro bolest, indigesci či jiné obtíže. A konečně k lékaři přicházejí také příbuzní s tím, že jejich starý otec či matka trpí nechutenstvím, že již nejí jako dříve. V tomto případě však jde často spíše jen o nezájem o jídlo odpovídající věku a prováděná vyšetření k vyloučení případné malignity pacienta zbytečně traumatizují.

Opakem nechutenství je chorobný, někdy až vlčí hlad – bulimie. Můžeme jej pozorovat například u nemocných s akutní hepatitidou v hojivém stadiu. Pacienti pak snadno porušují dietní režim a způsobují si následné trávicí problémy.

Je jen málo lidí, kteří nikdy nepozorovali pálení žáhy neboli pyrózu – nepříjemný palčivý pocit za hrudní kostí, vyzařující často do jugula nebo až do úst. Jde o patognomický příznak gastroezofageálního refluxu (GERD), tedy proniknutí žaludečního refluxátu do jícnu, zejména v poloze na pravém boku či v předklonu. Je ale třeba připomenout, že reflux kyselé šťávy není totéž co regurgitace potravy a že intenzita pyrózy nemusí korelovat s tíží GERD.

Jako regurgitaci označujeme vniknutí malého či většího množství žaludečního obsahu do úst. Od regurgitace musíme odlišovat říhání a zvracení. Zvracení probíhá obloukem a je reflexním dějem, který nelze přerušit, zatímco regurgitaci ano.

Ruminace neboli přežvykování (zřejmě fyziologický atavismus) není vůlí ovlivnitelné, ale na rozdíl od regurgitace není příslušné osobě nepříjemné. Někdy dokonce může být vyvoláváno úmyslně pro příjemný pocit z vniknutí žaludečního, nestráveného obsahu do úst, jeho přežvýkání a opětovného polknutí. V takovém případě hovoříme o merycismu. S tímto příznakem se obvykle nikdo nesvěřuje, ale může odrážet infantilitu nebo psychopatické rysy.

Říhání neboli eruktace je únik vzduchu ze žaludku provázený typickým zvukem. Při jídle dochází zároveň k polykání vzduchu a říhání reguluje velikost žaludeční bubliny. Pokud k říhnutí nedojde, zvětšená žaludeční bublina zvedá bránici a vedle pocitu plnosti břicha mohou vzniknout rovněž srdeční obtíže – palpitace, oprese, arytmie. V případě velké žaludeční bubliny hovoříme o aerogastrii (pneumatóze žaludku). Aerofagie je neurotický tik, při němž reflexně dochází k nasávání vzduchu a k jeho následnému mohutnému vyříhnutí. Tento vůlí neovlivnitelný příznak může být v exponovaných situacích příčinou stresujících stavů (např. u řečníků).

Nausea a zvracení (vomitus, emesis) – prudké reflexní vypuzení žaludečního obsahu, jemuž obvykle předchází nevolnost – je častým příznakem s nesčetným množstvím příčin. Podle nich zvracení obecně dělíme na:

// mechanické – při mechanické překážce v trávicí trubici;

// reflexní – vznikající drážděním různých periferních receptorů s přenášením podnětů senzitivními větvemi n. vagus k mozkovému centru zvracení;

// centrální – vyvolané přímým drážděním tohoto centra v mozku; není provázeno nevolností.

Vždy je třeba znát vzhled a množství zvratků. Intenzivní zvracení vede k dehydrataci a metabolické alkalóze. Při reflexním zvracení je obsah zvratků spíše malý. Pokud se ve zvratcích vyskytuje jídlo z předchozího dne, jde s největší pravděpodobností o organicky podmíněnou poruchu evakuace žaludku.

Závažný nález představuje zvracení krve – hematemeze. Zdroj krvácení se při něm nachází orálně od Treitzova ligamenta. Nejčastější příčiny představují peptický vřed, jícnové varixy, hemoragická gastropatie, nádory žaludku, Malloryho‑Weissův syndrom, GERD a další. Musíme vyloučit krev spolykanou například z dutiny ústní, nosní nebo v důsledku hemoptýzy.

Žaludeční tekutina vzhledu kávové sedliny znamená přítomnost hematinu. Dříve bývalo pozorováno i zvracení stolice – příznak nazývaný „miserere“, odrážející terminální stadium poruchy pasáže gastrointestinálním traktem. Na druhé straně příměs žluči nebo dokonce samotná žluč může být přítomna při jakémkoli zvracení.

Škytavka je bezděčný vdech se současným uzávěrem hlasivek, čímž vzniká typický zvuk. Podnět se tvoří v oblasti bráničního nervu a může odrážet chorobné stavy v oblasti bránice. Daleko častěji je však důsledkem stavů nezávažných, např. po náhlém vypití šumivého nebo studeného nápoje. Ojedinělé škytnutí po jídle je fyziologické.

Střevní příznaky

Střevní příznaky ve své komplexnosti představují dolní dyspeptický syndrom. Jeho původ může být, stejně jako u horního dyspeptického syndromu, organický nebo funkční.4,5,6

Průjem definujeme jako časté vyprazdňování (tj. s vyšší frekvencí než třikrát denně) řídké až vodnaté stolice, jejíž množství přesahuje 200 g/den, event. 250 ml/den. Podle mechanismu vzniku dělíme průjmy na osmotické, sekreční, zánětlivé, motorické a průjmy při zvýšené střevní filtraci. Celosvětově je průjem druhým (po kašli) nejčastějším příznakem. Ve své intenzivní formě vede k dehydrataci a k hypokalemické acidóze. To je nebezpečné zvláště u dětí a starých osob, zejména u oslabených nebo žijících v nepříznivých sociálních podmínkách.

Od průjmu je třeba odlišovat steatoreu, při níž dochází ke ztrátě tuků stolicí (více než 5–10 g/den). Stolice je mazlavá, jílovitá, nepříjemně páchnoucí, barvy světle hnědé nebo žluté. Jedná se o příznak malabsorpce a vedle ostatních projevů bývají přítomny také klinické známky nedostatku vitaminů rozpustných v tucích – A, D, K a E.

Ucpání rekta (fecal impaction) označuje stav, při němž dochází k zaklínění stolice v rektu, k jejímu zahuštění až do kamenné konzistence, k dráždění okolní sliznice a ke zvýšené sekreci spontánně odcházející vody a hlenu, což imituje průjem – zde hovoříme o nepravém průjmu. Můžeme se s tím setkat zejména u starších osob, které například náhle ulehly a/nebo ztratily pocit nucení na stolici. Stolici musíme v tomto případě vybavit manuálně.

Řitní inkontinenci (incontinentia alvi) definujeme jako neschopnost zadržet stolici mimo defekační období. Může být částečná nebo úplná. Samostatný odchod plynů není inkontinencí.

Tenesmus je imperativní nucení na stolici s pocitem nedokonalého vyprázdnění po defekaci. Jedná se o rektální příznak; je‑li spojen s odchodem krve, jde o velmi závažný nález organického onemocnění.

Proktalgie – bolest anorektální krajiny – může být organického, ale i funkčního původu. Ve druhém případě je původ bolesti v análních levatorech, nikoli v rektu. Totéž platí o proctalgia fugax, tedy o prudké bolesti v oblasti od anu do dolního rekta trvající několik sekund nebo málo minut. Mezi příznaky anorektální oblasti dále patří dyssynergická defekace a nedostatečná defekační propulze.

Vnitřní průjem je stav, kdy se průjem nedostaví, ačkoli pro něj vznikly podmínky, např. v případě poruchy trávení v tenkém střevě, která vyvolala v tlustém střevě kompenzační zvýšení resorpce vody.

Mezi nejčastější zdravotní obtíže patří zácpa, která postihuje asi 30 % populace. Její definice není jednotná, nicméně zpravidla o ní hovoříme při obtížném vyprazdňování tuhé stolice, k němuž dochází méně často než každý třetí den.

Podle příčiny jí dělíme na habituální a druhotnou. Příčin je mnoho, nicméně v anamnéze je vždy nutné se podrobně tázat na okolnosti vzniku zácpy, tj. jak dlouho trvá, zohlednit užívání léků, změnu ve stravovacím režimu, příjem tekutin, ztrátu hybnosti, psychické změny, např. depresi, dále úbytek hmotnosti a pochopitelně přítomnost krve ve stolici.

Dále je třeba uvést také meteorismus a flatulenci. Ve střevě každý den vzniká asi šest litrů oxidu uhličitého, který se většinou vstřebá. Pouze přibližně jeden litr odchází v podobě „flatů“, kterých zdravý člověk denně vypuzuje asi deset. Objem plynu v jednotlivých „flatech“ je 30–100 ml. Při porušeném trávení se množství oxidu uhličitého zvyšuje a tvoří se i jiné plyny, což je příčinou meteorismu – nadmutého břicha a zástavy odchodu plynů. Ten ale může být i funkční. V každém případě se jedná o příznak, který nemocní velmi špatně tolerují, zejména pokud flatulence není dostatečná. Meteorismus může být příznakem ileózního stavu.

Mohutná flatulence může být také prvním příznakem dekompenzace jaterní cirhózy – „vítr před bouří“ (tedy např. před krvácením z jícnových varixů či rozvojem ascitu). Mezi příznaky dolního dyspeptického syndromu patří rovněž borborygmus, tj. kručení v břiše a přelévání tekutého střevního obsahu.

Příznaky krvácení do trávicího traktu

Za prvé jde o zjevné příznaky krvácení, tj. zvracení krve – hematemeze, odchod natrávené krve stolicí konečníkem – meléna – a odchod nenatrávené krve konečníkem – enteroragie (hematochezie). Za druhé se může vyskytovat krvácení do trávicího traktu skryté neboli okultní. Za třetí jde o příznaky vznikající v důsledku krvácení, např. anémii, a při masivním krvácení také o známky oběhové nestability. Pochopitelně jsou přítomny příznaky onemocnění nebo chorobných stavů, které ke krvácení vedly a jejichž komplikaci tedy krvácení představuje.7,8

Hematemeze je projevem krvácení do horní části trávicího traktu, tedy orálně od Treitzova ligamenta, a je zmíněna v části „Žaludeční příznaky“ (viz výše).

Meléna vzniká, pokud je ztráta krve do trávicího traktu větší než 200 ml a zdroj krvácení se nachází na takovém místě, že se krev při následné pasáži trávicím traktem natráví. V praxi tedy jde o krvácení orálně od Treitzova ligamenta – v jícnu, žaludku, duodenu, event. i v tenkém střevě. Stolice je černá, dehtovitá, mazlavá a odporně páchne.

Odchod nenatrávené krve stolicí se nazývá enteroragie. Krev může být nesražená, tedy červená, může odkapávat, může se vyskytovat na povrchu stolice či s ní být smíchaná. Krev ale může být také sražená, tedy může tvořit tmavě červená koagula, která někdy nemocný mylně uvádí jako černou stolici. Zdrojem krvácení je tlusté střevo, tj. divertikly, záněty, nádory či cévní příčiny. Můžeme se setkat také s tzv. rychlou melénou. Při ní se zdroj krvácení sice nachází v horní části trávicího traktu, nicméně krvácení je masivní, při rychlé mohutné pasáži traktem se krev nestačí natrávit a odchází černá melanózní stolice kombinovaná s červenou nenatrávenou krví.

Skryté neboli okultní krvácení vzniká při ztrátě krve menší než 100 ml/den. Jeho zdrojem může být kterákoli část trávicí trubice. Je makroskopicky neprokazatelné a odhalíme je až při vyšetření stolice příslušnými chemickými nebo imunologickými testy. Prvními příznaky často mohou být projevy sideropenické anémie, tj. únava, dušnost, u starších nemocných stenokardie. Zájem o vyšetření stolice na okultní krvácení se mimořádně zvýšil v souvislostí se sekundární prevencí kolorektálního karcinomu.

Prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc.
II. interní klinika – gastro-enterologická
a hepatologická lékařské fakulty
Univerzity Palackého a Fakultní
nemocnice Olomouc

LITERATURA
1. Nerad V, Gral T. Examination of the abdomen and gastrointestinal
tract. In: Chrobak L, et al. (ed.). Physical examination
in internal medicine. Praha: Grada Publishing, 2003:137–156.
2. Mareček Z, Procházka V, Vaňásek T, Vítek L. Choroby
žlučníku a žlučových cest. In: Ehrmann J, Hůlek P (ed.). Hepatologie.
Praha: Grada Publishing, 2010:519–566.
3. Mařatka Z. Příznaky poruch trávicího ústrojí. In: Mařatka
Z (ed.). Gastroenterologie. Praha: Karolinum UK, 1999:13–32.
4. Drossman DA, et al. The functional gastrointestinal disorders
and Rome III process. Gastroenterology 2006;130:
1379–1556.
5. Ehrmann J. Dyspeptické potíže. Causa Sub 2011;14;6–11.
6. Ehrmann J. Záněty střev a dráždivý tračník. Intern Med
2009;11;71–76.
7. Konečný M, Procházka V, Ehrmann J. Akutní krvácení do horní
části trávicího traktu. Postgrad Med 2008;10:472–476.
8. Ehrmann J, Konečný M, Procházka V. Krvácení do dolní části
gastrointestinálního traktu. Postgrad Med 2008;10:588–596.

Zdroj: Medicína po promoci