Nejčastější chyba s heparinem? Zátka v katetru!

ÚHKT nedávno získal mezinárodní akreditaci. Při této příležitosti bylo mimo jiné nutné vybudovat zvláštní skříně mimo sesterny, ve kterých se skladují koncentrované roztoky iontů, především KCl. Je heparin lékem, který by si zasloužil také nějaká zvláštní pravidla pro zacházení?

Myslím, že ne. Když se s ním zachází tak, jak se má, je to lék jako každý jiný. Jeho terapeutické rozmezí je poměrně široké. K předávkování heparinem, které si vyžádá podání antidota, dochází vzácně.

Je možné z klinického obrazu zjistit, že pravděpodobnou příčinou krvácení je předávkování heparinem?

Není, žádné specifické znaky takové krvácení nemá. Pokud jde o nefrakcionovaný heparin, je ale typické, že díky jeho krátkému poločasu, který je přibližně dvě hodiny, příznaky po  ukončení podávání rychle mizí. V naprosté většině případů stačí infuzi zastavit.

Jak často má být pacient při léčbě heparinem monitorován?

Záleží samozřejmě na dávce. Pokud nemocný dostává jen profylakticky 5 000 jednotek nefrakcionovaného heparinu denně, stačí kontrola dvakrát týdně. Jestliže dostává terapeutickou dávku, mělo by to být ze začátku dvakrát denně a později minimálně jednou denně.

A nízkomolekulární heparin? Tam je situace složitější, protože vyšetření úrovně inhibice anti-Xa není úplně snadno dostupné…

Je pravda, že tento test je dražší a složitější a donedávna nebyl úplně běžný. V současnosti by po něm ale všechny nemocnice měly volat. Nízkomolekulární heparin je široce rozšířený lék. I u něj by se mělo kontrolovat, zda se pohybujeme v profylaktické dávce, je-li indikací prevence a zda jsme dosáhli terapeutické dávky, pokud je naším cílem léčba. Je to nutné nejen kvůli obavě z předávkování, ale především kvůli zjištění účinnosti.

Na kterém oddělení by měl být trvale dostupný protamin sulfát jako antidotum při předávkování heparinem?

Jak jsem řekl, vážné předávkování heparinem není zase tak časté. Nemyslím, že by protamin sulfát musel být trvale na každém oddělení, kde se s heparinem pracuje. Může být uložen třeba jen na jednom místě v nemocnici, ale tak, aby jej lékař v případě potřeby v řádu minut mohl podat.

Funguje protamin sulfát jako antidotum i u nízkomolekulárního heparinu?

Pouze částečně, podle typu, například u enoxaparinu přibližně z šedesáti procent. U nízkomolekulárního heparinu však můžeme jako účinné antidotum použít plazmu.

Ve farmakokinetice heparinu je značná interindividuální variabilita. Jakými faktory je dána především?

Je jich více. Pro většinu nemocných je 20 000 jednotek nefrakcionovaného heparinu terapeutická dávka, která vede k prodloužení APTT dvakrát až třikrát. A pak jsou pacienti, u kterých ani dvojnásobná dávka prodloužení APTT nezpůsobí. U nemocných, u nichž podání více než 35 000 jednotek za 24 hodin nevede k dosažení terapeutické hodnoty APTT, hovoříme o heparinové rezistenci. Její příčinou může být například nízká koncentrace antitrombinu III, zvýšená clearance heparinu či vyšší koncentrace proteinů vázajících heparin. Důležité je i to, zda pacient byl heparinem léčen již dříve, a mohl si tedy proti němu vytvořit protilátky. Nejde přitom o nic vzácného, k heparinové rezistenci dochází až u čtvrtiny pacientů s tromboembolickou nemocí. U pacientů s touto rezistencí je důležité se řídit nikoli podle APTT, ale úrovní inhibice anti-Xa. Ta by se měla pohybovat v rozmezí mezi 0,35 až 0,7 U/ml při preventivní aplikaci, či vyšší, je-li naším cílem dosáhnout terapeutických hodnot.

Jedním z obávaných vedlejších účinků heparinu je heparinem indukovaná trombocytopenie. Jak je v praxi častá?

Dochází k ní přibližně u dvou až tří procent pacientů léčených nefrakcionovaným heparinem, u nízkomolekulárního heparinu je to pod jedno procento. Obávaný je především druhý typ heparinem indukované trombocytopenie, kde dochází k imunologické odpovědi. Léčba této poruchy je nesmírně náročná. Velmi důležitá je rychlá diagnostika, aby mohla být okamžitě ukončena aplikace heparinu a zahájeno podávání alternativní antikoagulační terapie.

Jednoznačným trendem je přechod od nefrakcionovaného heparinu k heparinu nízkomolekulárnímu. Je ještě nějaká skupina nemocných, u kterých je odborný důvod k podávání pouze nefrakcionovaného heparinu?

Není, je to dáno pouze cenou. U nás je podíl nefrakcionovaného heparinu ještě stále poměrně vysoký, přesto i zde je tento posun jednoznačný a podle mého názoru bude pokračovat. Nízkomolekulární heparin má pohodlnější dávkování a především je bezpečnější – předávkování je u něj daleko méně časté, méně často u něj dochází k heparinem indukované trombocytopenii. Navíc, v současné době je i tento lék možné podávat kontinuální infuzí.

Je nějaká chyba, která se podle vašeho názoru v souvislosti s heparinem opakuje až příliš často?

Špatné zacházení s heparinovou zátkou, která se podává jako prevence trombotizace centrálního žilního katetru, používaného především pro dialýzu. Často se stává, že tuto heparinovou zátku zdravotnický pracovník neodtáhne a spolu s jiným lékem ji aplikuje do oběhu. Nemocný tak může dostávat i desítky tisíc jednotek heparinu, aniž by to bylo jakkoli podchyceno. Může se to stát v každé nemocnici, i proto je tak důležité komunikovat s laboratoří. Když nás z laboratoře upozorní, že ve vzorku byl heparin u pacienta, který ho neměl ordinován, tak než se hádat, že jsme přece žádný nepodávali, je lepší hned zahájit pátrání. Obvykle zjistíme, že je tam například nový zaměstnanec, který tuto chybu udělal. Až na zcela vzácné případy lze z běžného panelu pěti vyšetření  – APTT, Quickova testu, antitrombinu III, fibrinogenu a D dimerů – poznat, co je příčinou poruchy koagulace, tedy i vyslovit podezření na přítomnost heparinu.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 6/2008, strana A13

Zdroj: