Neinvazivní vyšetřování dolních cest dýchacích

Setkání navazovalo na již založenou tradici – odborníci se tomuto tématu věnovali ve stejné době a na stejném místě již potřetí. Akce do jisté míry naplnila tři v úvodu deklarované snahy: ukázat zvolené téma v kontrastu výhod a nevýhod invazivních, respektive neinvazivních vyšetřovacích metod, nahlížet na tuto diagnostiku s ohledem na dospělé i dětské pacienty a demonstrovat nejen aktuální přehledy, ale prezentovat i vlastní experimentální data.

Úvodní přednáška doc. MUDr. Petra Pohunka, CSc., z Dětské kliniky FN v Motole ukázala přehled prací zaměřených na obraz různých fází astmatu v bioptickém vzorku bronchiální sliznice u dětských pacientů. Autor nabídl komentovaný přehled významných světových studií v této náročné oblasti a poukázal i na přínos našeho českého pracoviště k poznání remodelačních změn, potřebě jejich časné detekce a pouze částečně možné reverzibilitě těchto změn.

V ukázce histologických nálezů z vybraných biopsií poukázal na možnosti časné detekce zánětu dolních dýchacích cest a až překvapivě časných nálezů remodelace už na samém počátku onemocnění. V závěru své přednášky uvedl, že je nepochybně žádoucí usilovat o vývoj standardizovaných metod, které budou neinvazivně doplňovat metody invazivní detekce a monitorování zánětu v dýchacích cestách, neboť invazivní postupy nejsou svým charakterem pro každodenní praxi použitelné.

Vyšetření vydechovaného oxidu dusnatého

Následující přednáška MUDr. Petra Čápa, Ph.D., navazovala na předchozí invazivní pojetí vyšetření přehledem metod neinvazivních. Méně invazivní než biopsie je vyšetřování bronchiální hyperaktivity (BHR), které sice nabízí jiné informace, je však možné nově použít provokační látku manitol s větší výpovědní hodnotou, než má dosud používaný methacholin či histamin. Výhoda je ve větší specificitě metody, neboť BHR přímo testovaná methacholinem může být, jak známo, i rysem jiných onemocnění než astmatu. Dobrou zprávou pro praxi je, že tato nově zaváděná vyšetřovací látka pro účely provokačních testů je již schválena k použití ve Skandinávii, která je součástí EU, a schvalovací proces spojený s uvedením na náš trh by tedy mohl být usnadněn.

Největší část přednášky byla věnována současnému postavení vyšetření vydechovaného oxidu dusnatého (FENO). V této souvislosti byly předneseny důkazy svědčící pro to, že provedení FENO může ušetřit pacienta neodůvodněné terapie inhalačními steroidy v případě diagnostických rozpaků, a také lze díky němu významně šetřit finance pojišťovny vynakládané přímo na léčbu těchto nemocných. Vlastní data byla prezentována na inovovaném souboru nemocných nekuřáků s chronickým kašlem, negativním RTG hrudníku a normální spirometrií. FENO mnohdy ukazuje v těchto případech zcela normální hodnoty, a tudíž pomáhá významně odlišit astma od jiných afekcí dýchacích cest. Přestože bylo v úvodu přednášky zmíněno, že asi třetina prací prezentovaných na posledním oborovém kongresu ERS v roce 2007 ve Stockholmu nějakým způsobem souvisela s FENO, a tedy nebylo možné uvádět všechny nové studie, byl diagnostický potenciál této metody autorem souhrnně analyzován.

Souhrnný popis výhod vyšetřování FENO

• Neinvazivní, reproducibilní, rychlý test.
• Koreluje s eosinofilním zánětem před léčbou steroidy.
• Výrazně se snižuje po protizánětlivé medikaci.
• Predikuje terapeutickou odpověď.
• Zvyšuje se během exacerbace.
• Dokazuje přítomnost zánětu i během klinické remise.
• Vhodný k monitorování.
• Vhodný k hodnocení compliance.
• Užitečný v diagnóze astmatu.

V rámci zachování objektivity je nutno zmínit se i o nevýhodách této metody. Z nejdůležitějších je to fakt, že technika jednoho výdechu on-line je obtížná u předškolních dětí, a dále také skutečnost, že tato metoda odráží pouze jednu komponentu zánětlivé reakce, a nemůže tedy charakterizovat všechny typy zánětu a jeho aspekty. Součástí přednášky byla i aktuální informace o tom, že výkon byl již jako samostatný schválen jako hrazený ze zdravotního pojištění a zařazen do sazebníku. Zásadní limitací je pojišťovnou navržená frekvence a to, že ho smějí provádět jen ambulantní či lůžková zařízení oboru alergologie a pneumologie. Pro úhradu tohoto vyšetření uvádí například VZP následující čtyři indikační omezení:

• Diferenciální diagnostika při suspekci na astma u pacienta dosud neléčeného protizánětlivou terapií.
• Nastavení účinné protizánětlivé terapie u astmatu dosud nereagujícího na dosavadní terapii.
• Monitorování persistujícího astmatu (s limitací počtu vyšetření).
• Provedení před vysazením protizánětlivé léčby a za tři měsíce po jejím vysazení.

Zmíněna byla i experimentální část vyšetřování nosního FENO, které je dosud zatíženo neexistencí jednotné standardizace, zejména chybějících norem apod.

Nové metody vedoucí ke standardizaci

Další část přednášky byla zaměřena na popis úskalí vyšetřování kondenzátu vydechovaného vzduchu, které je dáno obtížnostmi se standardizací odběru vzorků. Zejména není jednotně přijat postup řešící problém markerů diluce získaného zkapalněného vydechovaného vzduchu. Proto zájem v této oblasti směřuje k novým či podobným metodám nezatíženým těmito úskalími obtížně řešitelné standardizace. Jednou z těchto slibných neinvazivních vyšetřovacích metod je metoda SIFT-MS (selected ion flow tube mass spectrometry – speciální hmotnostní spektrometrie) založená na chemických reakcích vybraných iontů s molekulami, která umožňuje diagnostiku nemocí z látek přítomných v lidském dechu. V této metodě se místo zkapalnění na základě zmrazení vzorků vydechovaného vzduchu používá naopak zahřívání vydechovaného vzduchu. Tato metoda je však schopna ve stávající podobě zatím měřit jen některé plynné látky. Je však velmi lákavé, že měří látky on-line v reálném čase. Vývoj této metody je výsledkem spolupráce Akademie věd ČR s britskou univerzitou v Keele.

Spolupráce kliniků a vědců

Předmětem další přednášky byla demonstrace výsledků získaných ze spolupráce Nemocnice Na Homolce a Ústavu fyzikální chemie J. Heyrovského AV ČR. Vysvětlovala princip zmíněné originálně vyvinuté metody a seznámila účastníky v sále s možnostmi využití této nové technologie analýzy i odběru vydechovaného vzduchu např. pro detekci infekčního zánětu u nemocných s cystickou fibrózou, ale i pro jiné účely. Detekovaný kyanovodík v mikrokvantech dechu je totiž produkován bakterií Pseudomonas aeruginosa, u této choroby často přítomnou.

Tyto analytické přístroje, které umožňují okamžité měření stopového množství látek v dechu, jsou stotisíckrát citlivější než detektory na alkohol. Optimisté doufají, že se přístroje pro analýzu dechu začnou v lékařských ordinacích objevovat už v blízké budoucnosti. Potřebné analyzátory se totiž postupně stávají cenově i velikostně přijatelnými. Představa zasvěcených odborníků odhaduje, že to potrvá spíše roky než desetiletí. Před deseti lety vážil používaný hmotnostní spektrometr kolem jedné tuny. Dnes mají tyto přístroje hmotnost jen o něco více než sto kilogramů.

Zajímavou zmínkou byla v diskutovaném kontextu neinvazivního vyšetřování informace o výhledových možnostech detekce směsí plynů (vzorků pachů či vůní) velmi sofistikovaným systémem, kopírujícím čichový orgán s příznačným názvem elektronický nos, v praxi používaným chemiky k detekci kvality potravin. Systém je zkoušen i v armádě a prosazuje se jako nová technologie také v medicíně. Velikostí připomíná krátkovlnnou vysílačku a jeho cena je obdobná ceně malého analyzátoru NO, dostupného i na našem trhu.

Následující přednášky MUDr. Ireny Krčmové, CSc., z LF UK v Hradci Králové a doc. MUDr. Martina Breziny, CSc., z Bratislavy analyzovaly opět na originálních datech a v přehledech studií náležité hodnoty FENO a jejich nastavení a srovnávaly možnosti této metody s klasickým testem kontroly astmatu, jakožto jednoduchou, ale užitečnou pomůckou při kontrole onemocnění u dětí i dospělých. V zájmu vyšší senzitivity metody měření FENO byla podpořena přísnější níže uložená mez mezi fyziologickými a patologickými hodnotami (cut-off 20 ppb).

Závěrem lze konstatovat, že proběhlé setkání bylo velmi užitečné a o velikosti zájmu o tuto akci hovoří i bohatá účast alergologů i pneumologů z celé republiky. Nedávno započatá tradice setkání věnovaných tomuto tématu tedy úspěšně pokračuje. Koordinátoři akce by rádi poděkovali i touto cestou společnosti GlaxoSmithKline za sponzorování tohoto významného setkání a možnost vyměňovat si odborné poznatky v důstojném prostředí.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 8/2008, strana C4

Zdroj: