Neinvazivní plicní ventilace v intenzivní medicíně

Principy neinvazivní ventilace jsou známy již téměř sto let a jsou důležitými průkopníky ventilačních postupů používaných v současnosti. K oživení této metodiky došlo v posledních dvaceti letech a největšího uplatnění NIV došla v intenzivní péči jakožto účinná orgánová podpora nemocných s akutním respiračním selháním. NIV zde představuje alternativní způsob mechanické ventilace, jejímž smyslem je zajistit ventilační podporu dostatečnou ke zlepšení symptomů respiračních bez nutnosti invazivního zajištění dýchacích cest endotracheální kanylou a rizik s tím spojených.

Nepřítomnost tracheální kanyly (ev. laryngeální masky či tracheostomie) představuje největší výhody, ale i limitace metody. Zachování přirozeného průběhu horních cest dýchacích umožňuje pacientům mnohem vyšší komfort spojený s možností odkašlání, jídla a pití, hygieny dutiny ústní a nosu i verbálního projevu atd. Zejména však uchovává jejich přirozenou obranyschopnost a významně snižuje riziko nosokomiální infekce, což prokazují i cílené studie.

Na druhé straně i neinvazivní formy ventilační podpory mají své specifické komplikace a omezení. Nejčastější komplikace představují oděrky a otlaky kořene nosu, pocit sucha v ústech či tlaku v uších, kongesce nosní sliznice a pálení očí. Závažné komplikace, jako je pneumothorax, hypotenze či aspirace, jsou vzácné, udávaná incidence je pod pět procent. Absolutní překážku pro NIV představuje hemodynamická nestabilita, porucha vědomí, potřeba neodkladného zajištění dýchacích cest či úplná nespolupráce nemocného.

Masky a ventilační režimy

Pozitivní přetlak je při NIV aplikován nosem a/nebo ústy pomocí speciálních masek. Vhodný výběr masky je jedním z klíčových parametrů pro pohodlí pacienta, spolupráci a tím i úspěšnost metody. V současné době máme k dispozici širokou škálu různých typů a velikostí nosních a obličejových masek, ev. i ventilační helmy. V akutní péči se nejvíce využívají masky obličejové (oronasální), jež mají nejmenší úniky vzduchu a malý mrtvý ventilační objem.

K aplikaci neinvazivní ventilace využíváme ventilační přístroje vybavené speciálním softwarem, který při zachování standardních funkcí pro invazivní ventilaci umožní i účinnou kompenzaci úniků netěsnící masky, neklidu nemocného a dalších specifik NIV.

Preferujeme režimy tlakem řízené (pressure-control), jež umožňují lepší kompenzaci úniků vzduchu a jsou i lépe tolerovány. V klinické praxi jsou využívány dva ventilační režimy: ventilace trvalým pozitivním přetlakem během inspiria i exspiria (CPAP - continuous positive airway pressure a BiPAP - bilevel positive airway pressure).

Praktické připomínky

Klinické využití NIV má mnohá specifika a praktické problémy, jejichž řešení významně ovlivňuje úspěšnost a přínos metody. Prvním krokem před zahájením NIV je zhodnocení základních životních parametrů, závažnost respirační insuficience a vyloučení potřeby urgentní intubace. Dalším postupem je vyloučení kontraindikací a rychlá diagnostika základního onemocnění a příčiny respirační insuficience s přihlédnutím k vhodnosti indikace NIV. Při příznivém závěru následuje výběr vhodné masky provázený edukací pacienta.

Spolupráce nemocného je základním předpokladem úspěchu a citlivá edukace před zahájením ventilace a psychická podpora během jejího průběhu je klíčová pro úspěšný průběh. Ventilaci zahajujeme na minimálních hodnotách tlakové podpory (např. inspirační tlaková podpora 6 až 8 mm H2O, PEEP 3 až 5 mm H2O) a postupně titrujeme dle tolerance nemocného a efektu léčby.

Snažíme se však vyvarovat vyšších inspiračních i exspiračních tlaků, které jsou špatně tolerovány, mají vyšší rizika nežádoucích účinků a mohou vést k selhání léčby. Během prvních desítek minut je nutná kontinuální kontrola vitálních parametrů a vědomí. V případě, že NIV nevede v přiměřeném časovém horizontu (např. 1 až 2 hodin) ke zlepšení stavu, nebo není nemocným tolerována, je nutné neodkladně přejít k intubaci a ventilaci invazivní.

Indikace a výběr pacientů

Neinvazivní ventilace je prokazatelně prospěšná pro široké spektrum nemocných s akutní respirační insuficiencí, není však vhodná pro všechny. Odhadujeme, že z pacientů přijatých pro respirační selhání bez předchozí intubace jsou asi dvě třetiny vhodnými kandidáty pro zahájení NIV. Správná identifikace pacientů vhodných pro léčbu NIV je klíčovým faktorem pro úspěšnost metodiky. Účinnost léčby a riziko selhání se u jednotlivců výrazně liší podle závažnosti respirační nedostatečnosti a typu vyvolávajícího onemocnění.

Zdaleka nejvíce informací a důkazů o prospěšnosti NIV máme pro léčbu nemocných s akutním respiračním selháním při exacerbaci CHOPN či kardiálním plicním edému.

Exacerbace chronické obstrukční choroby plicní

Respirační selhání při exacerbaci pokročilé CHOPN je patrně vůbec nejvhodnější indikací pro NIV. Již v roce 1990 Brochard prokázal, že podpůrná tlaková ventilace aplikovaná pomocí obličejové masky významně snižuje nutnost intubace, zkracuje délku mechanické ventilace a délku hospitalizace na intenzivní péči.

Tentýž autor pak o pět let později tyto závěry potvrdil v randomizované multicentrické studii současně s průkazem signifikantního snížení nemocniční mortality (z 31 na 9 %).

Shodné závěry pak byly konzistentně potvrzeny v mnoha dalších studiích a metaanalýzách. NIV byla dokonce s úspěchem použita i u velmi pokročilých stavů s hyperkapnickou encefalopatií či poruchou vědomí.

NIV je v léčbě exacerbace CHOPN jednoznačně účinnější než pouhá léčba konzervativní. Největší přínos má pro nemocné se závažnými formami exacerbace provázené respirační insuficiencí, jimž jednoznačně zlepšuje prognózu.

Zlepšení prognózy je dosaženo nižším počtem intubací a infekčních komplikací. NIV je proto v této indikaci všeobecně uznávanou léčbou první volby.

Akutní srdeční selhání

Neinvazivní ventilace je prokazatelně výhodná i pro nemocné se selháním respiračních funkcí na podkladě akutního srdečního selhání. Celá řada nezávislých prací konstatovala při léčbě kardiálního plicního edému neinvazivní ventilací rychlejší úpravu klinického stavu, nižší procento nutných intubací a trend ke snížení nemocniční mortality oproti standardní terapii.

Metaanalýzy těchto studií provedené v posledních šesti letech pak shodně konstatovaly statisticky významný pokles v počtu endotracheálních intubací i nemocniční mortality v porovnání s klasickou léčbou.

V rozporu s těmito závěry jsou výsledky doposud největší studie Graye a kolegů, porovnávající NIV se standardní léčbou u 1 069 pacientů s akutním plicním edémem ve 26 centrech Skotska, kde autoři nenalezli žádný významný rozdíl v počtu intubací ani časné mortalitě. Tato studie je však často kritizována pro nepřesnosti v indikacích i hodnocení.

Souhrnně tedy NIV prokazatelně zlepšuje klinický průběh akutního kardiálního edému s respirační insuficiencí, zkracuje délku hospitalizace a riziko nutné intubace. Doposud však nebyl podán jednoznačný průkaz o zlepšení prognózy takto léčených nemocných.

Neinvazivní ventilace v dalších indikacích

O možnostech léčby NIV respirační tísně z ostatních příčin máme znatelně méně dat a jednoznačná doporučení nejsou možná. Vhodná se zdá být pro léčbu respirační insuficience imunokompromitovaných pacientů, ať již s hematologickými malignitami či po úspěšné orgánové transplantaci. Zřetelným přínosem je i v paliativní léčbě nemocných, kteří pro charakter či pokročilost základní choroby již nejsou indikováni k intubaci či plné resuscitační péči. Převážně příznivých výsledků bylo dosaženo v léčbě akutní respirační insuficience při pooperačních stavech, při úrazech hrudníku, u akutních exacerbací asthma bronchiale, cystické fibrózy či chronické spánkové apnoe.

Rozporuplné jsou závěry publikací o léčbě těžkých forem komunitní pneumonie, ALI (acute lung injury) a ARDS (acute respiratory distress syndrom). NIV je možné využít k usnadnění odvykání od invazivní ventilace (weaning) a k prevenci reintubací u rizikových pacientů. Není však vhodná k léčbě již rozvinuté respirační insuficience po neúspěšné extubaci. Jako málo účinné se jeví i pokusy o léčbu restrikčních poruch ventilace.

Závěr

Neinvazivní plicní ventilace představuje bezpečný a efektivní způsob orgánové podpory pro nemocné s akutním respiračním selháním různé etiologie. Výhodou NIV je zajištění adekvátní ventilace při minimalizaci rizik spojených s endotracheální intubací. NIV zlepšuje symptomatiku širokého spektra nemocných s akutní dušností, usnadňuje a zkracuje jejich léčbu. Navíc významně zlepšuje mortalitu ve vybraných skupinách našich pacientů.

Literatura u autora

Zdroj: Medical Tribune