Nehlídat si bonifikace může specialistu přijít draho
Získat bonifikace bude v roce 2025 pro ambulantního specialistu klíčové, říká konzultantka.
Úhradová vyhláška na rok 2025 je u ambulantních specialistů skutečně restriktivní; záležet pak bude na bonifikacích, které nabídnou pojišťovny v dodatcích ke smlouvám, uvádí Bianka Tóthová, konzultantka ze společnosti Info pro lékaře, která pro Medical Tribune pravidla úhrad u ambulantních specialistů rozebrala. Info pro lékaře organizuje online semináře a poradenství pro ambulantní specialisty, kde řeší základní principy úhrad, podmínky bonifikací i další detaily.
„Ve srovnání s rokem 2024 dochází v základu maximální úhrady k poklesu o osm procent. Tento pokles bude mít vliv na financování ambulantních specialistů v následujícím období. Pokles může být částečně kompenzován bonifikacemi pro vybrané odbornosti,“ vysvětluje Tóthová.
Úhrady pro ambulantní specialisty na příští rok vzbudily a stále ještě budí vášně. Úhradová vyhláška na rok 2025 je celkově restriktivní i pro ostatní, ambulantní specialisté se ale cítí dlouhodobě podhodnoceni. Netýkalo se jich ani navýšení úhrad na pokrytí růstu platů pro letošek a příští rok, které šlo do nemocnic, ani nejsou prioritní segment, jak to ministerstvo zdravotnictví uvádí u praktických lékařů pro dospělé a pro děti a dorost.
Pravidla úhrad pro ambulantní specialisty jsou navíc dost složitá. Zásadní roli hraje vypočítaná hodnota PURO v referenčním období, tedy průměrná úhrada na jednoho pojištěnce, a maximální úhrada pro rok 2025, daná koeficientem navýšení pro danou odbornost.
Záporné koeficienty se dotknou především lékařů, kteří utlumují činnost
Bonifikace za splnění určitých kritérií mohou zvýšit hodnotu bodu i koeficientu pro výpočet maximální úhrady. Nesplnění ale může za určitých okolností vést i ke snížení úhrady.
Záporné bonifikace jsou ve vyhlášce novinkou. Jaký vliv mohou mít na konečnou úhradu? „V odůvodnění úhradové vyhlášky se uvádí, že kumulace plné výše bonifikace může mít exponenciální dopad na celkový limit úhrady. To však platí pouze tehdy, pokud poskytovatel v referenčním období vyčerpal celý limit úhrady. Pokud měl nižší produkci a nedosáhl maximální úhrady, bonifikace se mu nepromítly do hodnoty PURO. V hodnoceném období (2025), pokud produkci navýší, mu plné navýšení bonifikací bude chybět. Tím pádem může nastat situace, kdy nebude mít uhrazeno vše, co odpracoval,“ vysvětluje Tóthová.
Pokud ambulantní specialista v roce 2025 nesplní podmínky pro získání bonifikace, mohou nastat dvě situace. „Jestliže bonifikace v hodnoceném období nesplnil, nedojde k navýšení hodnoty bodu, a tedy k vyššímu ocenění dávek. Zároveň nedojde k navýšení koeficientu pro výpočet maximální úhrady, kterou může poskytovatel získat. Pokud bonifikace splnil v referenčním období, ale v hodnoceném období nesplňuje, bude mu přiřazena záporná bonifikace v rozmezí –0,01 až –0,04 v závislosti na typu bonifikace. To znamená, že poskytovatel utrpí snížení úhrady v dané oblasti,“ popisuje Tóthová.
Pokud se lékař chce vyhnout malifikaci, i když omezuje ordinační hodiny a neúčastní se už celoživotního vzdělávání, může uvažovat například o hledání svého nástupce. „Nově zavedené záporné koeficienty budou aplikovány na poskytovatele, kteří splnili podmínky pro koeficient navýšení v referenčním období, ale tyto podmínky nesplní v roce 2025. V praxi se to dotkne především lékařů, kteří například ztratí diplom celoživotní vzdělávání ze zdravotních důvodů nebo omezených možností odborného vzdělávání. Stejně tak, jestliže se rozhodnou snížit počet ordinačních hodin. Zaškolení nového nástupce, například lékaře, který by v budoucnu převzal praxi, představuje jedno z možných řešení,“ doporučuje Tóthová. „Pokud se poskytovatel nachází v preferované oblasti, kde je zajištění zdravotní péče nezbytné, například kvůli vzdálenosti k dalším specialistům, je vhodné zvážit žádost na zdravotní pojišťovnu o individuální přístup. Takový krok by mohl zahrnovat navýšení hodnoty PURO s cílem zajistit dostupnost zdravotní péče,“ dodává.
Konkrétně se může malifikace týkat mimo jiné diplomu celoživotního vzdělávání. Podmínky pro doložení diplomu zůstávají stejné jako dříve. Polovina lékařů, přesněji nositelů výkonů, musí diplom doložit do 31. ledna 2025. Koeficient navýšení se pak určí podle toho, jestli byla bonifikace splněna v referenčním období, tedy v roce 2023. Nejvyšší koeficient 0,03 získá specialista, který v roce 2023 diplom nedoložil a teď ho dodá. Kdo doložil diplom v roce 2023 a nyní ho dodá také, dostane navíc koeficient 0,02. Naproti tomu ten, kdo v roce 2023 diplom celoživotního vzdělávání doložil a teď to neudělá, tomu se bude počítat koeficient –0,01.
Také výše koeficientu navýšení maximální úhrady za objednávkový systém je nyní ovlivněna i splněním bonifikace v referenčním období. „Objednávkový systém je nyní samostatná bonifikace. Pokud poskytovatel již v minulosti doložil čestné prohlášení o využívání objednávkového systému ve své ordinaci, není nutné toto prohlášení dokládat znovu,“ popisuje Tóthová. Koeficient 0,02 získá poskytovatel, pokud v referenčním období bonifikaci za objednávkový systém nezískal a tuto podmínku splňuje v roce 2025. Koeficient 0,01 je pro ty, kdo v referenčním období bonifikaci za objednávkový systém měli a tuto podmínku splňují i v roce 2025. A koeficient –0,02 dostane poskytovatel, který získal v referenčním období bonifikaci za objednávkový systém a tuto podmínku nesplňuje v roce 2025.
Také u bonifikace za nové pacienty a za široké ordinační hodiny může jít koeficient navýšení maximální úhrady do minusu.
Extra navýšení za 35 hodiny týdně v ordinaci a za nové pacienty
Ve vyhlášce se mění také bonifikace za splnění rozsahu ordinačních hodin. Nově je tu bonifikace za jejich další rozšíření ne na 30, ale až na 35 hodin týdně. Na tu ovšem nedosáhnou ordinace s menším než plným úvazkem lékaře podle přílohy smlouvy s pojišťovnou. „Rozšíření úvazku na 1,0 je nutné, aby poskytovatel mohl odpracovat celkem 35 hodin. Pokud by měl nižší úvazek, tuto hodinovou kapacitu by nedosáhl,“ potvrzuje Tóthová. To ale vyžaduje souhlas zdravotní pojišťovny a ten nemusí soukromý lékař dostat. Zvláště pokud se nenachází v oblasti, kde smluvní zdravotní pojišťovna potřebuje posílit dostupnost. Na tuto bonifikaci mohou dosáhnout nejen ti, kteří svoje ordinační hodiny nově rozšíří, ale i ti, kteří už naplno široké ordinační hodiny využívají. „Tato bonifikace není podmíněna referenčním obdobím, což znamená, že její přiznání není závislé na tom, zda poskytovatel již v minulosti splnil požadavek na rozšíření ordinační doby,“ uvádí Tóthová.
Další bonifikace je za navýšení podílu nových pojištěnců, aby měl ambulantní specialista motivaci poskytovat kapacitu pro nové pacienty. „Novým pojištěncem se rozumí pojištěnec, který nebyl u poskytovatele ošetřen v posledních třech letech, s výjimkou výkonů telefonické konzultace. Aby poskytovatel tuto bonifikaci splnil, musí ošetřit alespoň pět procent nových pojištěnců a alespoň deset procent nových pojištěnců u operačních oborů,“ popisuje Tóthová. Podle ní to není vysoký podíl. „Z mé praxe mohu uvést, že většina poskytovatelů tuto bonifikaci splňuje, a doporučuji ji průběžně počítat,“ radí.
Stejně jako pro letošek, i pro rok 2025 je v úhradové vyhlášce korunová úhrada bodu pro různé odbornosti různá. Ministerstvo zdravotnictví tím reaguje na změny ve vlastním sazebníku výkonů, kde roste cena práce, což znamená pro některé odbornosti výraznější růst počtu bodů za výkony než u jiných. Rozdílná výše hodnoty bodu ve vyhlášce to vyrovnává, úhrady tak ve výsledku rostou různým odbornostem podobně. „Podle naší statistiky nárůst bodového sazebníku vyrovnává snížení hodnoty bodu. U všech poskytovatelů se jedná o zhruba srovnatelné navýšení,“ uvádí Tóthová.
„Pokud vycházíme z objektivních faktů, tj. že došlo ke snížení základní hodnoty bodu, snížení konstanty navýšení a ke snížení většiny bonifikací koeficientu navýšení, musím konstatovat, že úhradová vyhláška pro rok 2025 je restriktivní a předpokládá šetření. Mimo výše zmíněné je úhradová vyhláška pro poskytovatele složitá a pro většinu poskytovatelů nepřenosná do praxe,“ shrnuje Tóthová celkový dopad úhradové vyhlášky na praxe ambulantních specialistů.
Čekání na konkrétní podobu dodatků
Do věci ovšem vstupuje i dohoda o navýšení některých bonifikací, kterou s ministerstvem a zdravotními pojišťovnami nad rámec úhradové vyhlášky dohodlo Sdružení ambulantních specialistů a která by se měla projevit v dodatcích, jež budou pojišťovny nabízet. Ta především dál navyšuje bonifikace z vyhlášky za přijímání nových pacientů (alespoň 5 %) a za široké ordinační hodiny (30 hodin týdně).
„Případné navýšení bonifikací v dodatcích bude pro rok 2025 velmi důležité. Dodatky mohou obsahovat nové klíčové podmínky, a proto bude nezbytné je důkladně prostudovat. Nicméně, je třeba si uvědomit, že začlenění bonifikací do úhradových dodatků může poskytovatele tlačit k jejich podpisu. Je důležité si být vědom, že některé úhradové dodatky nebyly vždy výhodné a mohou obsahovat skryté detaily, které mohou negativně ovlivnit konečnou úhradu,“ uvádí Tóthová.
Na celý sektor ambulantních specialistů dopadají některé soustavné změny v organizaci zdravotních služeb. V mnoha odbornostech jsou čekací doby k ambulantním specialistům příliš dlouhé a od ambulantních specialistů se očekává, že se budou soustředit zejména na nestabilizované chronické pacienty, kterým nestačí odbornost praktického lékaře, a také o pacienty bezprostředně po propuštění z hospitalizace. Posun k pacientům se závažnějšími problémy ale může být ekonomicky rizikový. To má částečně řešit institut mimořádně nákladného pacienta. Péče o něj se do limitu nezapočítává, zároveň pro další období zvyšuje průměrnou úhradu. Nemělo by se do budoucna uvažovat o snížení hranice definice mimořádně nákladného pacienta? Pomohlo by to fokusovat ambulantní specializovanou péči na nejvíce potřebné pacienty? „Snížení hranice pro mimořádně nákladného pacienta by mohlo pomoci zvýšit úhradu u nákladnějších pacientů. VZP se rozhodla snížit tuto hranici na čtyřnásobek hodnoty PURO po dohodě se SAS v rámci vyúčtování za rok 2022. Tato změna pomohla mnoha ordinacím, které měly pacienty ‚uvíznuté‘ pod hranicí pětinásobku. K tomuto uvíznutí dochází, když poskytovatel nestihne realizovat potřebné kontroly pacienta, protože se snaží ošetřit co nejvíce unikátů, nebo pokud ví, že pacient nedosáhne požadovaného minimálního limitu, a tak ho objedná až na další rok,“ uvádí k tomu Tóthová.