Nefrologie se nejvíce posunula u transplantací
Nefrologie představuje klinický obor s velkým přesahem do řady jiných specializací. Nové poznatky zde rychle vstupují do praxe, což zcela reálně mění osud nemocných. Nejdůležitější změny zachycuje prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc.
Nefrologie je poměrně mladý obor interny, a i když hlavní pokrok v jejím rozvoji představoval rozvoj metod náhrady funkce ledvin, dialýzy a transplantací v šedesátých a sedmdesátých letech minulého století, ke kvantitativnímu a kvalitativnímu zlepšení došlo až po změně politického režimu. Přesto bylo také v uplynulé dekádě dosaženo nemalých pokroků.
V roce 2002 byla zavedena nová klasifikace chronických onemocnění ledvin a její používání v následujících letech vedlo k všeobecnému poznání o rozšířenosti onemocnění ledvin v populaci. To způsobilo zájem odborné i laické veřejnosti jako celku. Součástí těchto aktivit je mimo jiné připomínání jednotlivých oblastí nefrologie vždy druhý čtvrtek v březnu v rámci Světového dne ledvin.
V dialyzační terapii se více rozšířily konvektivní metody a hemodiafiltrace představuje nyní výkon prováděný u více než 50 % nemocných, především pro větší schopnost odstraňovat z těla uremické toxiny o střední molekulové váze. Dosud provedené klinické studie ale nadšení pro tuto metodu jednoznačně nepotvrzují. Na poli peritoneální dialýzy, která umožňuje provádět výkon doma, se začaly více používat biokompatibilní roztoky a především intermitentní metody, které poskytují nemocnému více nezávislosti na metodě. Do klinické praxe byly zavedeny dialyzační kapiláry, které umožňují odstraňovat lehké řetězce imunoglobulinů, a tak je možno vyvarovat se vzniku myelomové ledviny, samozřejmě za předpokladu úspěšné chemoterapie.
Vývoj v léčbě hyperparytyreózy
V léčbě sekundární hyperparatyreózy se do klinické praxe dostaly přípravky přímo ovlivňující tvorbu parathormonu. Cinacalcet je prvním kalcimimetikem, které FDA uvolnila pro léčbu této časté komplikace selhání ledvin, a jeho používání do značné míry způsobilo pokles provádění paratyreoidektomií. Kromě cinacalcetu se pro léčbu sekundární hyperparatyreózy začal čím dál tím více používat parikalcitol, syntetický analog vitaminu D, především pro jeho pleiotropní účinky a menší výskyt hyperfosfatémie. Při léčbě renální anémie jsme v klinické praxi zaznamenali posun od krátkodobě působících přípravků směrem k dlouhodobě působícím, jakými jsou C.E.R.A. nebo darbepoetin, a to jak u nemocných léčených dialyzačními metodami, tak i v predialýze.
Během poslední dekády bylo provedeno několik studií, které si kladly za cíl prokázat, že lze zpomalit progresi renálního selhání a omezit rozvoj závažných komplikací se selháním ledvin spojených. Klinické studie s hypolidemickou terapií (AURORA, 4D, SHARP) nebyly úspěšné v dosažení primárních cílů, nicméně ukázaly, že v případě nedialyzovaných nemocných je použití statinů spojeno s redukcí závažných kardiovaskulárních komplikací, kdežto u již dialyzovaných nemocných tohoto efektu už dosaženo nebylo. Podobně nebylo dosaženo primárních cílů v klinických studiích ověřujících vliv cinacalcetu a parikalcitolu, jinak indikovaných k léčbě sekundární hyperparatyreózy (studie EVOLVE a PRIMO), na rozvoj kardiovaskulárních komplikací u nemocných se selháním ledvin.
Podobně neúspěšné byly rozsáhlé klinické studie zabývající se úpravou renální anémie léky stimulujícími erytropoezu (tzv. ESA) u nemocných léčených dialýzou (studie CHOIR a CREATE) nebo s pokročilým onemocněním ledvin (TREAT) s cílem zmenšit výskyt kardiovaskulárních komplikací a předčasné smrti. Naopak bylo prokázáno, že kompenzace anémie k normálním hodnotám hemoglobinu u nemocných s pokročilým onemocněním ledvin či na dialýze vede k většímu výskytu tromboembolických komplikací a tumorů. Proto je recentně doporučováno zahajovat léčbu renální anémie těmito přípravky při poklesu Hb pod 100 g/l a při léčbě nikdy nepřesáhnout Hb 120 g/l.
Časná intervence je klíčová
V uplynulé dekádě jsme tak došli k vědecky ověřenému názoru, že nepříznivý osud nemocných na dialýze není ovlivnitelný paušálním ovlivňováním rizikových faktorů, nýbrž že je nutné ke každému pacientovi přistupovat individuálně a terapii přizpůsobovat jeho potřebám. Rovněž se stalo zřejmým, že je nutné cílit terapii do časných stadií chronických onemocnění ledvin. To ale znamená do budoucna zaměřit naše úsilí na časnou detekci a sledování daleko větší kohorty nemocných než dosud.
Možná nejvíce bylo učiněno na poli terapie vzácných onemocnění. Zavedení eculizumabu, inhibitoru terminálního komplementu, do klinické praxe umožnilo úspěšně léčit včas diagnostikovaný atypický hemolyticko‑uremický syndrom, který vede k nezvratnému selhání ledvin. Jeho použití při známé epidemii v sousedním Německu ukázalo, že v některých případech je uvedená léčba účinná i u typické varianty tohoto závažného onemocnění. Podobně použití eculizumabu po transplantaci ledviny u nemocných s aHUS zabraňuje rekurenci. Bohužel limitem většího rozšíření tohoto přípravku i pro jiné diagnózy brání jeho extrémní cena. Nové možnosti léčby byly zaznamenány u Fabryho choroby, kdy včas identifikovaní nemocní mají pomocí substituční terapie enzymem šanci vyhnout se závažným komplikacím. V případě polycystické degenerace ledvin byla provedena celá řada klinických studií. Ty ale nepřinesly jednoznačnou odpověď na to, zda je možné efektivně zpomalit růst cyst a zároveň zpomalit progresi onemocnění. Zatím nejnadějnější se zdají být analoga somatostatinu a tolvaptant. V léčbě vaskulitid se u refrakterních případů začala daleko více využívat terapie rituximabem, v případě lupoidní nefritidy pak bylo prokázáno, že místo cyklofosfamidu je možno využít mykofenolát mofetil.
Lepší pochopení příčin dysfunkce štěpu
Největšího pokroku v oboru ale bylo dosaženo u transplantací ledvin. V roce 2005 byla do klasifikace bioptických nálezů zavedena kategorie „protilátkami zprostředkovaná rejekce“. V oblasti diagnostiky bylo ověřeno, že většina transplantovaných ledvin selže v dlouhodobém sledování kvůli protilátkami zprostředkované rejekci. Zavedení detekce alloprotilátek pomocí nových technologií (Luminex) vedlo k poznání, jak velkou roli hraje humorální imunita v dysfunkci štěpu. Testování nemocných před transplantací pak umožnilo rozpoznat rizikové pacienty a přizpůsobovat terapii jejich potřebám ještě před samotnou transplantací. Na poli imunosupresivní terapie se jednoznačně ukázalo, že takrolimus je účinnější imunosupresivum než cyklosporin co do výskytu rejekcí i přežití štěpů, a rovněž bylo ověřeno, že takrolimus představuje základní stavební kámen imunosuprese po orgánových transplantacích.
Režimy, které testovaly imunosupresi bez inhibitorů kalcineurinu, nebyly tak úspěšné (studie SYMPHONY). Daleko více se začala využívat indukční imunosuprese pomocí biologických přípravků a tato léčba je v současnosti doporučována jako standardní. Jednou opravdovou novinkou byla registrace belataceptu, fúzního proteinu CTLA-4 blokujícího kostimulační signál, jako náhrada inhibitorů kalcineurinu u nízkorizikových nemocných. Jeho vysoká cena ale dosud znemožňuje jeho rozšíření, a proto ani není možné ověřit výsledky registračních studií v klinické praxi. V léčbě protilátkami zprostředkované rejekce se začaly úspěšně využívat nové postupy, kromě aferetických metod a intravenózních imunoglobulinů také inhibitor proteazomu bortezomib a rituximab. Výsledky této léčby jsou nyní velmi úspěšné. První rok nyní funguje 94 % ledvin transplantovaných od zemřelých dárců a 97 % ledvin transplantovaných od dárců žijících.
Živí dárci u pětiny transplantací ledviny
V uplynulé dekádě se právě transplantace od žijících dárců podstatně rozšířily ve většině vyspělých zemí. V USA představují zmíněné transplantace 40 % ze všech transplantací ledvin. Zvýšení počtu těchto transplantací bylo způsobeno využíváním inkompatibilních dárců jak v krevní skupině, tak i v HLA systému tím, že v některých zemích byly iniciovány párové výměny, řetězové transplantace a transplantace napříč bariérou v krevní skupině. Tyto způsoby léčby byly zavedeny také v České republice a transplantace od žijících dárců u nás představují necelých 20 % všech transplantací ledvin.
Jsem si jistý, že i v dalším desetiletí se dočkáme řady inovací a objevů v diagnostice a léčbě chronických onemocnění ledvin.
Zdroj: MT