Nedostatek pravidel nezpůsobila VZP

Po zveřejnění článku pod názvem „Úhrady ZP? Dohody v soukromí a bez možnosti odvolání“ na zpravodajském webu www.tribune.cz jsem se rozhodl na některé výtky v něm obsažené reagovat. (Pozn. red.: článek je možné najít na adrese www.tribune.cz/clanek/35129 a jeho shrnutí přinášíme v rámečku níže na této straně.)

Už sám název článku evokuje, že se tady děje něco nekalého, kdy v temných kabinetech pojišťovny kdosi kuje pikle, jak poškodit průmysl vyrábějící zdravotnické prostředky, případně jak nějakého výrobce zvýhodnit na úkor některého jiného. Obrázek, který systematicky líčí sdružení CzechMed prostřednictvím svého předsedy Miroslava Paláta.

Realita je ovšem na hony vzdálena této korupčně‑konspirační teorii. Článek navíc obviňuje VZP z nelegálního postupu s odvoláním na prohlášení právničky Jany Marečkové. Její advokátní kancelář zastupovala několik výrobců zdravotnických prostředků, kterým se nelíbilo, že VZP snížila na začátku roku 2013 ve svém číselníku přemrštěné úhrady stomických pomůcek.

V drtivé většině však výrobci na krok VZP zareagovali tak, že snížili cenu a veškerý sortiment byl pro pacienty dostupný bez doplatku. Tímto krokem snížila pojišťovna náklady zhruba o 50 milionů korun bez dopadu na pacienty.

Jediný, kdo zaplakal, byli někteří členové CzechMedu, kteří přišli o zisky. Ti následně podali na VZP žalobu. Zastupováni doktorkou Marečkovou ovšem všechny soudní spory s VZP prohráli, a to i u Nejvyššího správního soudu. Doktorka Marečková tudíž pro své tvrzení o nelegálnosti postupu VZP nemá oporu v jediném judikátu.

Role číselníku – úhrada, ale i kontrola

Málokdo si uvědomuje, že tolik kritizovaný číselník VZP má kromě úhrad ještě jednu důležitou funkci. Vzhledem k neúčinnosti zákonné úpravy pro registraci zdravotnických prostředků to je právě VZP, která jako jediná plní alespoň nějakou funkci v posouzení bezpečnosti zdravotnických prostředků, které klienti pojišťovny používají.

VZP během procesu zařazení do číselníku vyžaduje veškerou dokumentaci, která je potřebná pro to, aby prostředek mohl být obchodován na evropském trhu. Žádná právní norma to VZP neukládá, přesto tak VZP činí, aniž by k tomu měla explicitní zákonné zmocnění. Tím chrání své pojištěnce. Je to jen další doklad, jak je dnešní úprava kusá a jak řada věcí musí být dovozena.

Pro bližší představu, co a jak kolem číselníku funguje, bych rád uvedl také pár statistických údajů o úspěšnosti žadatelů o zařazení do číselníku VZP. U žádostí, které byly přijímány na konci roku 2013 a zpracovávány v roce 2014, byla úspěšnost dvoutřetinová. Zbylé žádosti byly odmítnuty pro formální nedostatky (např. VZP od podatele neměla informaci o tom, že zastupuje příslušného výrobce zdravotnického prostředku) nebo pro neodůvodněné navýšení ceny zdravotnického prostředku. Z čísla je patrné, že obraz jakési neprostupné hráze, kdy VZP žádné kódy zdravotnických prostředků nezařazuje, je mýtus.

Žadatelé jsou v rámci procesu zařazování do číselníku vyzýváni, aby doložili obdobné kódy, které již v číselníku existují. Smyslem je, aby VZP mohla provést srovnání přínosu nového prostředku pro pacienta a srovnat vnitřní cenovou referenci k již existujícím kódům. Jsou to tedy výrobci, kteří navrhují, jaké zdravotnické prostředky jsou k těm jejich nově zařazovaným obdobné.

VZP také od konce roku 2012 provádí vnější cenovou referenci, kdy žadatel dokládá údaje o cenách v rámci Evropské unie. Děláme tedy maximum pro to, aby cena nově zařazeného prostředku byla přiměřená, opět za velké kritiky organizací zastupujících průmysl.

Jak dál – umožníme pružný systém?

VZP nikdy netvrdila, že stávající zákonná úprava tvorby úhrady zdravotnických prostředků je ideální. Tvrdí přesný opak. Zákonná úprava by určitě měla být dopracována a zpřesněna. Osobně si dovedu představit systém obdobný tomu, který máme na úhrady léků. Tam VZP ukázala, že umí ušetřit, opět bez dopadu na pacienty.

Nemohu se ubránit dojmu, že právě toho se výrobci bojí. Bojí se, že úhrada jednou stanovená se také časem může snižovat. Prostě proto, že je tady větší konkurence a že další výrobci zdravotnických prostředků, aby uspěli, přijdou s nižší cenou. Dnešní systém na takovou situaci neumí příliš reagovat. A pokud VZP přesto přistoupí ke snížení úhrad, stane se terčem (zatím vždy neúspěšných) žalob.

V případné nové zákonné úpravě musí existovat ustanovení, které umožní snižovat cenu starých technologií. Jen tak budou moci ty nové do systému vstupovat, aniž by byla ohrožena dlouhodobá finanční stabilita systému. Není důležité, jestli se toto opatření bude jmenovat pozitivní list, centrální nákup, vnější cenová reference nebo ještě nějak jinak.

CzechMed má zjevně poněkud jiný pohled – z dosavadních vyjádření je patrné, že sdružení výrobců se nelíbí jak to, že VZP tlačí na snižování cen, tak i to, že zodpovědně zvažuje zařazování nových drahých pomůcek. Uvidíme, jak se s tím případný nový zákon vypořádá. Rychlý vstup nových moderních technologií, které prokáží medicínské výhody, komoditní snižování cen u prostředků, které jsou tady již léta, a současná nedokonalá právní úprava bohužel nahrávají tomu, že na trhu mohou být výrobky s přemrštěnou cenou.

Pro výrobce je to výhodné, pro VZP, která musí hradit zdravotní péči pro šest milionů klientů, naopak. Komu v této situaci mají posloužit vytrvalé útoky na VZP za to, že se snaží svým číselníkem dávat úhradám zdravotnických prostředků alespoň nějaký systém? Odpovědět si může každý sám.

SHRNUTÍ

Komentář náměstka VZP Petra Hoňka reaguje na některé výhrady výrobců a dovozců zdravotnických prostředků (které přinesla začátkem února MT na svých webových stránkách) týkající se legislativního ukotvení číselníku VZP, který v praxi funguje jako univerzální úhradový katalog, a také způsobu, jakým jsou do něj jednotlivých zdravotnické prostředky zařazovány. Podrobněji tyto výhrady popisuje JUDr. Jana Marečková takto: „Zdravotní pojišťovny podmiňují hrazení zdravotnických prostředků jejich zařazením do číselníku – fakticky úhrada konkrétního produktu a její výše závisí pouze na tom, zda bude v číselníku zařazen (a s jakou výší úhrady), či nikoli. Tento interní systém pojišťovny však nemá z hlediska úhrad žádný legislativní základ.“ Podle JUDr. Marečkové ostatní pojišťovny z velké míry přebírají číselník VZP se všemi jeho nešvary a nesprávnostmi. „Výrobci se tak ocitají ve faktické svévoli pojišťovny, která diktuje podobu číselníků, a tedy i podobu seznamu hrazených zdravotnických prostředků na českém trhu,“ dodává JUDr. Marečková.

Výrobci si stěžují, že současná podoba číselníku je velmi netransparentní. „Dnes jsou stanovena kritéria zařazování zdravotnických prostředků do číselníku. Ovšem samotný ‚akt splnění kritéria‘ se odehrává v ‚soukromí‘ mezi dodavatelem a pojišťovnou. Stát by měl stanovit jasná kritéria na zařazení,“ domnívá se MUDr. Miroslav Palát, prezident asociace dodavatelů CzechMed. JUDr. Marečková dodává další výtky k současnému stavu: „Nelze nijak zjistit, zda kroky VZP na poli číselníku jsou úsporné, správné či vedou k racionálnímu využití prostředků z veřejného zdravotního pojištění. Výše a podmínky úhrady jednotlivých ZP uvedené v číselníku nelze přezkoumat a ověřit, že skutečně splňují zákonná kritéria.“

Drtivá většina zdravotnických prostředků by měla být hrazena dle nejméně ekonomicky náročné varianty. Výrobci však namítají, že zákon ani pojišťovna v číselnících tuto variantu nijak nekonkretizuje a v mnoha skupinách není vůbec dohledatelné a ověřitelné, jak (a zda vůbec) byla nejméně ekonomicky náročná varianta vybrána. Výrobcům také vadí, že v případě jejich nesouhlasu s nezařazením zdravotnického prostředku do číselníku (s úhradou či s jakýmikoli změnami v číselníku) neexistuje žádná možnost odvolání.

Celý článek, ze kterého citujeme, najdete na adrese www.tribune.cz/clanek/35129

Zdroj: MT