Nechceme vybočovat z řady – to je náš hlavní problém

„Pokud jde o běžnou klinickou práci, počet výkonů a jejich spektrum, tak si česká kardiologie stojí velmi slušně až výborně. Pokulháváme však ve výzkumu a publikační aktivitě,“ řekl v rozhovoru pro MT během pařížského kongresu prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., přednosta Kliniky kardiologie IKEM v Praze, který je od loňského roku členem výboru Evropské kardiologické společnosti.

Co jste během roku ve výboru ESC zjistil? Co jste se naučil?

 Zjistil jsem, jak ESC funguje, což je samo o sobě zajímavé. O řadě aktivit jsem vůbec nevěděl – například o iniciativě Cardiologists of tomorow. Už loni na kongresu ESC existovala první snaha zformovat pracovní skupinu mladých kardiologů do 35 let, kteří by měli dávat podněty, co chtějí vědět a umět, jak se chtějí učit. Letos už měli možnost vytvořit část programu přesně podle svých představ, což mi přišlo velmi inspirativní. Na základě iniciativy několika našich mladých kardiologů schválil Výbor České kardiologické společnosti záměr usilovat i v České republice o založení pracovní skupiny mladých kardiologů. Doufejme, že se ji do konce roku podaří založit. Mladí kolegové by pak mohli organizovat sami různé vzdělávací akce a zapojit se i do evropských programů. Dále jsem ve výboru ESC získal představu o tom, jaké globální problémy nás teprve čekají.

Co může být takovým problémem?

 Třeba regulace vztahu lékařů a výrobců léků či technologií. To je trend, který přichází z USA a jejž bude třeba nějak zohlednit i u nás, rovněž my budeme muset stanovit nějaká pravidla. ECS pracuje na pozičním dokumentu, z něhož můžeme vyjít. Dosud při financování vzdělávacích akcí dominovaly peníze od firem. Jestliže by tato praxe měla padnout, musí se k oněm zdrojům najít nějaká alternativa a ta není nikde v dohledu. Seznámil jsem se také s mnoha dalšími současnými nebo plánovanými aktivitami ESC, které by bylo vhodné přenést na národní úroveň.

Můžete i zde uvést příklad?

 V této souvislosti mě určitě napadají mezinárodní registry a možná to budou v budoucnu i výzkumné studie organizované ESC. Observačních studií se připravuje na evropské úrovni celá řada. Určitě se zde pro nás najde velký prostor, bude však potřeba dořešit řadu nejasností ohledně sběru dat a finanční podpory. Určitý posun vpřed zde již je. Minulý rok jsme byli vybráni do observačního registru týkajícího se katetrizační ablace fibrilace síní. Data se do něj prospektivně ukládají prostřednictvím elektronického formuláře a pak se hodnotí pro vybrané evropské země. Z České republiky se zapojilo pět center, zařadili jsme sto pacientů. Nyní byl ukončen sběr dat, za rok na jejich základě již určitě budou k dispozici zajímavé publikace. Podle mě má taková databáze velký potenciál. Ukazuje, jaká je reálná praxe, jaké typy ablace se kde dělají, a také, jaké je skutečné složení pacientů. Běžné klinické studie nám na tyto otázky zpravidla neodpoví.

Máte-li nyní určitý nadhled, jak byste jeho prismatem hodnotil českou kardiologii?

Pokud jde o běžnou klinickou práci, počet výkonů a jejich spektrum, tak si stojíme velmi dobře až výborně. Pokulháváme však ve výzkumu a publikační aktivitě. Zde máme obrovské rezervy, jen málokdo se snaží pohybovat na nadnárodní úrovni.

Není ale solidní úroveň medicíny mnohem cennější než nějaká prestiž z článků v impaktovaných časopisech a zahraniční stáže v životopise?

Pokud by to šlo oddělit, tak možná ano. Myslím však, že jde o spojené nádoby. Když něco děláme v klinické praxi, tak nám tato činnost generuje řadu otázek, na které bychom se měli snažit odpovědět – ať už formou grantového výzkumu nebo účastí v mezinárodních studiích zaměřených na testování nových strategií, případně technologií. Tato práce nás posouvá dál, úroveň pracoviště se poté jakoby po spirále zvyšuje i po klinické stránce. Kromě toho, při psaní publikace si člověk zvyšuje i svoje znalosti, tříbí je a dovede formulovat určité závěry. Také bychom se měli více zapojit do mezinárodního vzdělávání. Klinika kardiologie IKEM je například jediným centrem v České republice, které školí již po čtyři roky mezinárodní fellows z EHRA (European Heart Rhythm Association) – jsme vlastně i jediní, kdo o to u nás žádá. Konkurence je přitom dosti značná a z více než 20 center je vybráno každoročně okolo pěti až šesti, a to jak pro obor katetrizačních ablací, tak pro implantace přístrojů. Je to obohacující, když máte na pracovišti rok lékaře třeba z Bulharska. Musíte mu umožnit, aby se něco naučil, vypracovat systém školení a jeho přítomnost nutí komunikovat v angličtině celý tým, včetně sester. Současně se dozvíte mnoho zajímavého o jeho zemi. Podobné školicí pobyty existují na úrovni příslušných asociací Evropské kardiologické společnosti i pro echokardiografii nebo intervenční kardiologii. Ale naše centra o takovou možnost příliš neusilují.

Čím to je, jazykovou bariérou už asi ne? Prostou leností?

Jistě tohle všechno vyžaduje práci navíc, ale leností bych to nenazval, spíše pasivitou. Máme obecně malou potřebu prorazit, být co nejlepší. Nemáme v tom tradici, spousta lidí nechápe, proč by měli dělat nějaký výzkum, když stačí rutina. Nebyli k tomu vedeni ani jejich šéfové. Poměrně málo kardiologů usiluje o nějakou dlouhodobou zahraniční zkušenost. Přitom je vidět jednoznačný rozdíl mezi těmi, kteří rok dva venku byli, a těmi, co takové příležitosti nevyužili. Pro mě je nepředstavitelné, že bych se rozmýšlel, kdyby mi ve třiceti někdo nabídl pobyt na dobrém, ne‑li špičkovém americkém pracovišti. Podle mě jde o pohrdání možnostmi, jež zde dnes jsou. Samozřejmě je jednodušší být doma a dělat, co už umím, a s lidmi, které znám. Kdo takovou výzvu přijme, nese kůži na trh a riskuje, že selže. Proto se plno lidí snaží jít cestou nejmenšího odporu. V předatestační přípravě se běžně preferuje to nejbližší kardiocentrum, i když třeba nemá ani kardiochirurgii, ani žádné skvělé výsledky. Chybí motivace jít tam, kde se toho nejvíce naučím a kde se ze mě stane lepší kardiolog. Hlavně, aby to nedalo moc práce a abych dosáhl potřebné kvalifikace s co nejmenším nasazením, a pak si dělal, co chci – například otevřel svoji vlastní ambulanci a vykazoval pojišťovně výkony. Jistě, jsou výjimky, ale až příliš mnoho lékařů se chová jako za socialismu – hlavně, aby nevybočovali z řady a měli svůj klid. To je největší problém české kardiologie – a nejen jí.

Není obrazem toho, o čem mluvíte, i skutečnost, že se zde, na kongresu, česká kardiologie trochu ztrácí?

Jistě, lze to vidět i tady. Kolik jsme poslali abstrakt v porovnání se stejně velkým Nizozemskem? Zlomek. Dokonce i z Řecka bylo přihlášeno více než 300 abstrakt. Počet aktivních účastníků od nás je velmi malý.

V této souvislosti je pozoruhodné, že zdaleka nejvíc přihlášených abstrakt – přes tisíc – bylo z Japonska…

Ano. Japonsko letos zaujalo první místo v počtu zaslaných abstrakt a mnoho jich bylo vybráno k prezentaci. Proč ale stovky našich kardiologů neusilují o aktivní účast na tomto kongresu nebo na kongresech American Heart Association či American College of Cardiology? Protože je pohodlnější být pasivním návštěvníkem. Pořád se plácáme po prsou, jak jsme dobří, kolik toho děláme, ale ve skutečnosti je to jen část toho, co bychom měli dělat. Viděl jsem to vždycky, ale teď to vnímám ještě ostřeji.

Během kongresu asi nemáte příliš čas sledovat program jako běžný účastník, ale přesto, co vidíte kolem sebe jako hlavní témata?

 Obecně se na tomto kongresu hodně mluví o nových antikoagulanciích, která zřejmě brzy nahradí warfarin – tedy lék, jehož použití je pro mnoho lékařů i pacientů komplikované a vyžaduje laboratorní kontroly. Než se tak stane, bude potřeba získat více zkušeností. V elektrofyziologii se nová, zcela převratná technologie nyní neobjevuje. Očekává se, že se možná během pár let změní zcela kardiostimulace, zejména díky použití kardiostimulátorů bez elektrod. Takový přístroj velikosti asi 2× 0,6 cm se bude implantovat přímo do dutiny pravé komory nebo síně. Měl jsem možnost si to již s prototypem vyzkoušet na zvířecím modelu. Další hodně diskutovanou oblastí je renální denervace u farmakorezistentní hypertenze. Vyvíjí se několik systémů a zatím dostupná data vypadají velmi slibně – opět však potřebujeme rozsáhlé multicenticentrické studie. Rozhodně tuto strategii ještě není možné považovat za běžný standardní výkon.

Určitým tematickým podtitulem kongresu jsou kontroverze v kardiologii, jaké sporné otázky zajímají konkrétně vás?

Protože jsem také členem programového výboru kongresu, měl jsem možnost ovlivnit výběr některých témat a uspořádání sekcí. Snažili jsme se do všech podoborů zařadit diskuse, kde je zřetelné pro a proti, tak, aby mohly zaznít opačné a třeba i provokující názory. Já sám jsem předsedal takové sekci věnované ablaci komorových arytmií a tam byla nastolena například otázka, zda je možné u idiopatické komorové tachykardie bez strukturního onemocnění srdce léčit pacienty katetrizační ablací jako terapií volby, aniž bychom vyzkoušeli farmakoterapii. Další taková otázka byla, zda by u pacientů, kteří mají postinfarktovou dysfunkci, implantovaný kardioverter/defibrilátor a opakované výboje, měla být ablace upřednostněná před léky. Stejně tak jsme diskutovali o tom, zda u pacientů bez těžké dysfunkce může ablace nahradit implantaci defibrilátoru. U pacientů s dobrou ejekční frakcí totiž není příliš dat z defibrilátorových studií, že z implantace mají prospěch. Všichni jsme se shodli, že to jistě možné je, ale ablace by měla být prováděna v centrech s velkými zkušenostmi.

Kongres esC je obrovská akce s téměř 35 000 účastníky. Co je zde inspirativní pro organizaci výročního kongresu České kardiologické společnosti, který je přibližně desetkrát menší?

Organizace našich kongresů je velmi dobrá, ale co nám pořád chybí, je důraz na propagaci. Tady, v Paříži, je prezentována spousta studií, jež jsou zajímavé i pro laickou veřejnost a skutečně se dostávají i do běžných médií. Podobně by tomu mělo být i v Brně – když se někde sejde tolik kardiologů, musí o tom vědět všichni novináři a díky nim i široká veřejnost. Musíme lidem říkat, co děláme, jaké jsou výsledky, proč to stojí, kolik to stojí. V neposlední řadě bychom měli sjezdu využít i pro šíření zásad zdravého životního stylu, například pořádáním různých doprovodných akcí v centru města. I v tomto jsme se zlepšili, ale pořád existuje otevřený prostor.

Co by se podle vás mělo změnit, aby to mělo reálný dopad na kardiovaskulární mortalitu a morbiditu?

Dnes jsou největší rezervy asi mimo samotnou medicínu. Určitě je to nějaké důslednější vymezení se vůči kouření, včetně pasivního – zatím u nás v tomto směru panuje nepochopitelný populismus. Zákaz kouření v restauracích považuji za naprostou samozřejmost, o níž by se ve vyspělé zemi (za kterou se rádi považujeme) nemělo vůbec diskutovat. Jistě by nás posunulo systematičtější vzdělávání lékařů, třeba i za pomoci nových médií. Také nám chybějí silné pacientské organizace. Nemají u nás příliš tradici, ale mohou mít obrovský význam pro edukaci nemocných a zprostředkování kontaktu mezi pacienty a lékaři tak, aby se lidé dostávali na pracoviště, kde jim skutečně pomohou. V neposlední řadě mohou mít významný hlas při ohrožení dostupnosti určité léčby. Když jde tlak od lékařů, vždy se za tím vidí nějaké skryté zájmy. Pacienti sami by měli více tlačit na to, aby se léčba, která má prokazatelný efekt, rozšířila a naopak se potlačila ta, která efekt nemá.

To je v kardiologii co?

Podle mě třeba paušální lázeňská péče. Tam vidím mnohem větší prostor pro spoluúčast pacientů. Ale daly by se najít i jiné druhy léčby, jež mohou být diskutabilní.

Zdroj: MT