Nebezpečné spolčení hypertenze a fibrilace síní

Vysoká prevalence hypertenze (HT) a stále se zvyšující výskyt fibrilace síní (FS) jsou realitou dnešní doby. Přestože hypertenzi bylo v souvislosti s poškozením cílových orgánů věnováno hodně prostoru, její spojitost s FS byla zatím spíše opomíjena. Jak se ale ukazuje, jejich spojení je více než časté. První manifestace fibrilace síní by měla vždy vést k pátrání po hypertenzi (byť hraniční) a naopak u pacientů s hypertenzí je potřeba pátrat po fibrilaci síní. Ta totiž může být asymptomatická a včasným odhalením můžeme předejít komplikacím, jako jsou mozkové příhody nebo jiné tromboembolické události.

Letošní jubilejní 30. cyklus seminářů Interna Informans se konal na podzim od 24. 10. do 29. 11. v šesti městech ČR. Na programu semináře v Praze, který proběhl 27. listopadu 2023, byla i přednáška prof. MUDr. Josefa Kautznera, CSc., z Kardiocentra IKEM Praha s názvem Hypertenze a fibrilace síní – zločinné spolčení.

Dlouhodobě je prevalence arteriální hypertenze vysoká a jako u řady kardiovaskulárních (KV) onemocnění narůstá s věkem. HT se pojí s rizikem koronárních příhod. „Odborná literatura uvádí mnohá postižení orgánů způsobená právě hypertenzí, jako je např. poškození mozku, ledvin, srdce, periferního řečiště nebo hypertrofie levé komory (LK), fibrilace síní však byla dosud v kombinaci s HT opomíjena,“ upozornil prof. Kautzner.

A to navzdory tomu, že předběžná data ukazují, že s FS dnes v ČR žije zhruba půl milionu pacientů, což je více, než bylo ještě před pár lety predikováno. Data z Národního registru hrazených zdravotních služeb potvrzují meziroční nárůst prevalence FS o sedm až osm procent. Jestliže v roce 2015 bylo evidováno 371 000 pacientů s tímto onemocněním, v roce 2017 jich bylo již 429 434. Stejně jako HT postihuje i FS převážně vyšší věkové skupiny.

Jak prof. Kautzner připomněl, je potřeba myslet i na to, že FS nemusí být symptomatická, přesto má velmi závažné důsledky pro své nositele. Zhoršuje prognózu (zvyšuje riziko úmrtí 1,5–3,5×), zodpovídá zhruba za čtvrtinu cévních mozkových příhod, je častou příčinou srdečního selhání (20–30 % pacientů s FS), příčinou kognitivního zhoršení u vaskulární demence, deprese (16–20 % pacientů – včetně sebevražedných úvah), snižuje kvalitu života (u více než 60 % pacientů) a je častou příčinou hospitalizací (s ročním podílem 10–40 %) [1].

FS jako barometr KV systému

FS je varovný, často první signál KV rizika. Až na výjimky se nejedná pouze o arytmii, je to i projev postižení síňové svaloviny vznikajícího v důsledku působení různých rizikových faktorů (RF). K těm podle guidelines ESC z roku 2020 patří hypertenze (byť hraniční), chlopenní vada, srdeční selhání, onemocnění věnčitých tepen, cévní onemocnění, akutní onemocnění s chirurgickým zákrokem, nadměrná konzumace alkoholu, kouření, obezita, obstrukční spánková apnoe, CHOPN, zánětlivé onemocnění, chronické onemocnění ledvin nebo diabetes. Zatímco některé RF lze léčit nebo ovlivnit, jiné, jako věk a genetické predispozice, změnit nemůžeme.

„Všechny tyto rizikové faktory vytvářejí substrát ve stěně síní, který podporuje vznik FS. Při jejím vzniku platí, že čím více substrátu je přítomno, tím více FS perzistuje. Perzistence arytmie se postupně prohlubuje, většina pacientů začne krátkými paroxysmy FS, které se prodlužují, až jsou nakonec trvalé. Na druhé straně je nutné si uvědomit, že substrát ovlivňuje i endokard a dochází k řadě změn, které přispívají k hyperkoagulačnímu stavu, čímž se zvyšuje i riziko tromboembolismu. Toto riziko u pacienta s více rizikovými faktory narůstá i při sinusovém rytmu,“ vysvětlil prof. Kautzner. Proto by pacienti s vysokým rizikem měli být léčeni antikoagulační léčbou, i když mají úspěšně provedenu katetrizační ablaci a trvá u nich sinusový rytmus.

Nejčastěji je s manifestací FS spojena právě hypertenze. To potvrzuje i studie z Velké Británie (n = 4,3 mil. pacientů 30–90 let) [2], která ukázala, že zejména mladí pacienti ve věku 30–40 let, kteří mají jen o 20 mm Hg vyšší STK (což ještě nemusí znamenat, že užívají antihypertenzní léčbu), mají již dvojnásobné riziko vzniku FS. To se s narůstajícím věkem již nezvyšuje, protože starší pacienti mají riziko vzniku FS již přirozeně vysoké a samotný TK již není tak důležitý. Nicméně – jak zdůraznil prof. Kautzner – každý pacient s primomanifestací FS by měl být vyšetřen a mělo by se u něho pátrat po všech RF. Obdobně je tomu i u každého hypertonika, u něhož je potřeba hledat příznaky FS.

Vztah mezi fibrilací síní a hypertenzí

Již samotná hypertenze vede k řadě hemodynamických změn (zvyšuje se arteriální tuhost, hypertrofie levé síně [LS], tlak v LS, snižuje se funkce LK, dochází ke strukturální remodelaci v síňové svalovině, aktivaci RAAS a autonomní dysregulaci). To všechno provokuje vznik FS a zpětně může zhoršovat kompenzaci HT [3].

Při pohledu na kardiovaskulární události u FS je podle výskytu preexistující hypertenze zřejmé, že pacienti s HT mají mnohem vyšší riziko KV událostí, mají‑li FS, než ti, kteří hypertenzi nemají. Totéž platí i při pohledu na věk – u starších pacientů s HT je situace se souběžným výskytem FS častější než u stejně starých bez HT. Zároveň platí, že čím vyšší je hypertenze, tím horší je prognóza, pokud jde o výskyt KV příhod. Zvýšenou pozornost v souvislosti s FS je také potřeba věnovat hypertenzi bílého pláště a maskované hypertenzi.

Důležitý proto je screening FS u hypertoniků. U mladších stačí oportunistický přístup – tj. například kontrola pulsu při předpisu léků, u starších pacientů a u pacientů po KV příhodě by se měl screening FS provádět systematicky. Pomoci zde mohou i moderní elektronická zařízení. Pomocí telemedicíny dnes dokážeme zachytit jak symptomatickou, tak i asymptomatickou FS, po které je vždy potřeba také pátrat, jelikož u takového pacienta lze léčbou zlepšit prognózu, zejména z hlediska přežití a výskytu CMP.

Při diagnostice je potřeba postupovat následovně:

• U všech pacientů s FS zjistit anamnézu a zdravotní stav (symptomy FS, typ FS, souběžné stavy, skóre CHA2DS2‑VASc), funkce štítné žlázy a ledvin, elektrolyty a krevní obraz a provést 12svodové EKG a transthorakální echokardiografii.
• U vybraných pacientů s FS je potřeba provést ambulantní monitoring EKG (adekvátní kontrola frekvence, vztah symptomů k recidivě FS), jícnovou echokardiografii (onemocnění srdečních chlopní, trombus v oušku LS), vyšetření kognitivních funkcí, koronární CTA nebo zobrazení ischémie, CT mozku a MR, LGE‑CMR levé síně, které je pomocné při rozhodování o léčbě FS.

Nedílnou součástí správného managementu léčby je strukturované sledování, které spočívá v zajištění pokračování optimální péče a ve spolupráci s kardiologem/specialistou na FS, který spolu s trénovanými sestrami a lékaři primární péče koordinuje sledování.

Principy léčby FS a HT

Pravidelná kontrola RF, jako jsou hypertenze, obezita, spánková apnoe atd., může snížit riziko recidiv FS. Jak prof. Kautzner zdůraznil, léčíme‑li dobře hypertenzi, snižujeme i riziko fibrilace síní, což již potvrdila řada klinických studií. Pacienti, kteří mají léčené RF, jako je HT, hyperlipoproteinémie nebo diabetes, mají podstatně nižší riziko rekurencí FS.

Význam zde má i to, jaké léky na léčbu HT použijeme. Podle aktuálních guidelines ESC je v prvním kroku léčby nekomplikované hypertenze doporučeno použít inhibitor ACE nebo ARB + blokátor kalciových kanálů (BKK) nebo diure­tikum. Tento algoritmus je vhodný pro většinu pacientů s poškozením orgánů způsobeným HT, diabetem, cerebrovaskulárním onemocněním a onemocněním periferních tepen.

Profylaxi FS pomocí inhibice RAAS již hodnotila řada prací, např. metaanalýza 26 randomizovaných klinických studií potvrdila, že inhibice RAAS jednoznačně snižuje výskyt FS [4]. Další data porovnávající profylaxi FS pomocí ARB vs. BKK ukazují, že ARB je účinnější z hlediska profylaxe FS [5].

„Důležitým lékem pro léčbu hypertenze je i diuretikum. Podstatné je, že na základě porovnávacích studií se zdá, že indapamid funguje lépe než ostatní thiazidová diuretika, nemá nepříznivý vliv na metabolismus a je účinný i z hlediska dalších pozitivních vlivů na organismus,“ popisuje prof. Kautzner.

Přínosy indapamidu nad rámec léčby hypertenze zmapovalo několik prací, podle nichž indapamid snižuje hypertrofii levé komory srdeční podobně jako nifedipin enalapril a atenolol. Indapamid snižuje index hmotnosti levé komory o 17 procent, zatímco hydrochlorothiazid nemá na hypertrofii LK žádný významný vliv [6]. Zároveň je prokázáno, že indapamid má neutrální účinek na lipidový profil a metabolismus a je účinný při zachytávání kyslíkových radikálů a při inhibici agregace krevních destiček.

Porovnání kardiovaskulárních a renálních účinků indapamidu a ARB (telmisartanu) s jinými přípravky např. ve studiích TRANSCEND, ONTARGET nebo HYVET potvrdilo, že tato kombinace působí synergicky. „Navíc je pro pacienta výhodnější užívat jeden lék než více tablet. Čím více léků pacient bere, tím horší je jeho compliance k léčbě,“ připomněl prof. Kautzner.

„Pokud již fibrilace síní u pacientů s hypertenzí vznikne i přes to, že jsou dobře léčeni profylaktickou terapií, měli bychom zajistit antikoagulační léčbu podle rizikového skóre a zároveň léčit arytmii. Možností je antiarytmická léčba nebo ablace, pokud je možná. Podle odborných doporučení by fibrilace síní měla být léčena intervenční léčbou, dochází‑li k rekurenci na antiarytmické terapii,“ doplnil. Ablace FS by tedy měla být u hypertoniků použita v případě rekurentní arytmie na antiarytmické léčbě a může být terapií první volby u vybraných pacientů místo antiarytmik, a to v závislosti na volbě nemocného, zvažovaném přínosu a riziku.

„Česká republika je v současné době zemí číslo jedna, kde se používá nová metoda ablace pulsním polem. Za pomoci ultrakrátkých pulsů stejnosměrného proudu lze provést speciálním katetrem ablaci velmi rychle a bezpečně. Výkon se dá provést reprodukovatelně do hodiny. Výsledky jsou obdivuhodné, a právě v ČR máme nejvíce pacientů léčených touto moderní metodou v přepočtu na milion obyvatel. Je to proto, že dvě naše největší centra (Nemocnice Na Homolce a IKEM) se podílela na testování nebo časné implementaci této metody,“ doplnil prof. Kautzner.

Jak shrnul, arteriální hypertenze je jedním z hlavních rizikových faktorů pro vznik fibrilace síní. Je proto vhodné u hypertoniků po fibrilaci síní pátrat, protože tak lze ovlivnit prognózu, zejména asymptomatických jedinců. Na druhou stranu, pacient s primomanifestací FS by měl být podrobně vyšetřen s cílem odkrytí rizikových faktorů, zejména hypertenze, a jejich léčby. Účinná terapie hypertenze může významně snížit výskyt FS. Nejúčinnější jsou inhibitory RAAS a diuretika. U rekurentní FS je vhodné brzy indikovat katetrizační ablaci.

Literatura:

Fiala M, et al. Doporučení ESC pro diagnostiku a léčbu fibrilace síní, 2020. Cor Vasa 2021;63: 135–161.
Emdin CA, et al. Int J Epidemiol. 2017;46(1): 162–172.
Gawalko M, Linz D. Hypertension. 2023;80: 523–533.
Chaugai S, et al. J Cardiovasc Pharmacol Therap 2016;21(4):388–404.
Ma H, et al. Cardiovascular Therapeutics. 2021; 6628469.
Senior R., et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1993; 22(Suppl 6):S106–S110.