(Ne)známé důsledky migrace pro české zdravotnictví
Naprostá většina současných uprchlíků nemá snahu putovat do Evropy. Celosvětově je mimo svůj domov následkem válečných konfliktů 60 milionů lidí, 40 milionů z nich tvoří vnitřně vysídlení, kteří nikdy neopustili svou zemi. Druhou nejvíce zastoupenou skupinu tvoří osoby žijící v táborech za hranicí vlastní země, avšak nikoli v Evropě. Na evropský kontinent jich podle dat UNHCR míří šest procent. O vlivech migrace na evropský a český zdravotní systém diskutovali odborníci v rámci konference Zdravotnictví 2017.
Každý rok je na území ČR zaznamenáno přibližně 300 000 nových případů zdravotní péče poskytnuté osobám migrujícím mezi ČR a jinými státy Evropy. Jde o péči v hodnotě téměř dvou miliard korun. Podle posledních dat má český systém veřejného zdravotního pojištění přibližně 100 000 migrantů pojištěných v jiném státě, než je stát jejich bydliště. Vedle toho na našem území běžně žije a je pojištěno několik set tisíc lidí, kteří přišli z jiných států a usadili se zde. Podle ČSÚ celkový počet cizinců žijících v Česku, včetně těch, kteří přišli z třetích zemí, dosahuje půl milionu, přičemž naprostá většina je běžně pojištěna v systému veřejného zdravotního pojištění. Dle dostupných statistik je mimo veřejný systém pojištěno 60 až 80 tisíc lidí, z nichž většina je kryta komerčním komplexním systémem.
Migrace je široké a mnohavrstevné téma a i v oblasti zdravotnictví má mnoho podob. Ať jde o migraci legální, či ilegální, migraci pracovní, nebo migraci uprchlíků, což se v současné době stalo diskutovaným tématem. Migrace z hlediska zdravotnictví probíhá z hlediska zboží, služeb, kapitálu, ale i v rovině migrace poznatků, myšlenek a zkušeností.
„Budeme‑li hovořit o současných dopadech migrace na oblast českého veřejného zdravotního pojištění, je třeba se zaměřit na legální migraci osob a pacientů, která nyní běžně probíhá na úrovni evropských zemí a která vedla k zavedení mnoha právních a organizačních institutů ať už do našeho systému veřejného zdravotního pojištění, nebo institutu veřejného bydliště,“ uvádí JUDr. Ladislav Švec, ředitel Kanceláře zdravotního pojištění.
Zatímco podle české legislativy jsou občané principiálně pojištěni na základě trvalého pobytu (ve smyslu policejně evidenčním), ve vztahu k migrantům bylo nutno vytvořit fenomén faktického bydliště a s tím související proces jeho posuzování. V návaznosti na to se pak poprvé začalo řešit ve vztahu k individuálnímu pojištěnci, zda má, či nemá a zda může, či nemůže být účasten českého systému veřejného zdravotního pojištění. Ukázalo se i to, že formální trvalé bydliště, na kterém náš systém stojí, vede např. k tomu, že z něho čerpají i lidé, kteří mají sice na území ČR trvalý pobyt, ale reálně zde nepobývají a vracejí se, jen když potřebují čerpat péči. Ve vztahu k migrantům jsme byli nuceni například zavést pokladenský systém, což nastolilo otázku, na co má pojištěnec ve vztahu ke zdravotnímu pojištění nárok.
Jak jsou řešeny nároky lidí přicházejících ze třetích zemí?
Existují zde tři skupiny lidí. Tou první jsou zaměstnané osoby a neaktivní osoby s trvalým pobytem, mezi něž patří i azylanti a žadatelé o azyl. „U nich lze říci, že v případě významného navýšení počtu osob, které jsou neaktivní a jsou součástí českého systému veřejného zdravotního pojištění, může dojít k navýšení výdajů českého systému a můžeme to považovat za jedno z rizik budoucnosti,“ říká Švec. Druhou skupinou jsou lidé, kteří na našem území pobývají ilegálně, což není zdaleka nová situace. Vždy zde byli lidé nedostatečně pojištění nebo vůbec nepojištění nebo na našem území pobývali bez povolení. Ve vztahu k nim vždy historicky vznikaly např. neuhrazené pohledávky zdravotnických zařízení. Tito ilegální migranti do doby, než požádají o azyl, nejsou kryti českým systémem veřejného zdravotního pojištění, a nejsou tedy pro stát finanční zátěží. Třetí skupinou osob jsou neaktivní cizinci a podnikatelé ze třetích zemí, kteří u nás mají dlouhodobý pobyt (nad 90 dní). Tito lidé by měli být pojištěni v systému tzv. komerčního komplexního pojištění. Zde probíhá neustálá debata, například o tom, že děti zaměstnaných občanů ze třetích zemí by měly být zahrnuty do všeobecného zdravotního pojištění. Druhá část spektra naopak navrhuje stále doplňovat a prohlubovat systém komerčního pojištění.
„Ať jde o jakoukoli skupinu osob, nelze pominout ekonomické hledisko nedostatku pracovní síly v českém hospodářství, a tedy pozitivní dopady migrace,“ domnívá se Švec. Podle něho by se řada věcí, které v souvislosti s migrací a v rámci EU děláme, dala využít pro změny potřebné uvnitř českého systému. „Potřeba specifikovat, co je rozsahem nároku českého pojištěnce vůči zdravotní pojišťovně, by mohla být jedním z katalyzátorů pro vnitřní vymezení v českých zákonných normách. Stejně tak inspirace a zkušenost s rodinným pojištěním, které je naprosto běžné ve všech západních zemích, by mohly přispět k tomu, aby v našem systému došlo k omezení osob nazývaných státní pojištěnci, za které platí stát. Každoroční nedůstojné diskuse o tom, který resort přidá do systému více peněz, by tak mohly skončit,“ uzavírá Ladislav Švec.
Zdravotní profil migrantů se mění
„V kontextu ČR je třeba si uvědomit, že naprostá většina migrantů nemá tendenci cestovat do Evropy. Podíváme‑li se na zdravotní problémy uprchlíků, kteří k nám přijdou, jde vesměs o lidi z dobře situovaných podmínek, kteří byli původně v dobré zdravotní kondici. Jejich zdravotní stav je ovlivněn tím, čím si prošli, než se vydali na cestu, a v průběhu cesty. Přicházejí pak v poměrně špatném stavu – dehydratovaní, vyčerpaní, mají zranění, spáleniny od slunce, častá jsou nechtěná těhotenství, chronická onemocnění, duševní a psychické problémy. Vyskytují se i infekce spojené se sníženými hygienickými podmínkami a s nedodržováním zásad bezpečného zacházení s potravinami. Objevovat se začala i dětská přenosná obrna,“ popisuje situaci hlavní hygienička a náměstkyně ministra zdravotnictví Eva Gottvaldová.
Zkušenosti zemí z míst vstupu migrantů se shodují v tom, že se mění zdravotní profil příchozích – stěžejní již nejsou infekční onemocnění. Ke změně dochází i ve struktuře migrantů, kdy přes deset procent tvoří děti, těhotné ženy a staří lidé. Hlavní zátěží pro zdravotní systém zemí na vstupu jsou chronická a neinfekční onemocnění (např. diabetes). Problémem je i nedostupnost informací o provedené vakcinaci. Například podle zdravotního screeningu německých lékařů z Mnichova v roce 2015 trpělo 80 procent syrských uprchlíků virovým onemocněním dýchacího traktu, 40 procent duševními problémy, 10 procent kožními infekcemi a 40 procent z nich neprošlo kompletní vakcinací.
K hlavním rizikům infekčních a parazitárních nemocí přenosných mezi lidmi v souvislosti s migrací patří jednak importované infekční nemoci, jako jsou spalničky, poliomyelitida, tuberkulóza, kožní záškrt, ale i nemoci běžně se vyskytující v evropské populaci, jako jsou akutní respirační infekce, chřipka, plané neštovice, meningokoková meningitida a virové gastroenteritidy a hepatitidy.
WHO poukazuje na to, že riziko přenosu infekčních onemocnění v souvislosti s migrací je v současné době stejné jako riziko spojené s běžným cestováním do zahraničí. Jak ale lékaři připomínají, objevují se infekce již vymýcené nebo zcela nové. V souvislosti s migrací se v Evropě vyskytly návratný tyfus, kožní difterie, bacilární úplavice, svrab, břišní tyfus, tuberkulóza a infekce vyvolané multirezistentními mikroorganismy.
„Běžná populace tuto problematiku nemusí chápat jako hrozbu, nicméně politicky to je často dramaticky zneužíváno. Vidět můžeme dva extrémy, jeden například ve volební kampani Donalda Trumpa, který říkal, že pokud se nezavřou hranice, jak on doporučuje, přiteče tam 650 milionů migrantů, což je podle prezentovaných čísel skutečně nesmysl. Na druhé straně jsem byl na konferenci na Slovensku, kde to vypadalo, jako by byla sponzorována Islámským státem. Všichni se shodovali v tom, jak je perfektní, že migrace existuje, že nejsou žádná rizika a vlastně dojde k výměně genů a nakonec na tom vyděláme…,“ hodnotí situaci prof. MUDr. Roman Prymula, CSc. Znalost migračních cest, tedy kudy a odkud migranti do Evropy přicházejí, je podle něho alfou a omegou. Na jejich základě lze předpokládat, co vše do Evropy lze zanést, a na základě toho pak v rámci EU a WHO stanovit hlavní rizika a určit, proti čemu a jak se bránit. „Je pravdou, že rizika nejsou nijak dramatická, na druhé straně je třeba říci, že ať se dostane onemocnění do jakékoli země EU, je to hrozbou pro všechny. Nemůžeme se soustředit jen na malé teritorium,“ varuje prof. Prymula.
Klíčovou roli hraje vakcinace
Jak se odborníci shodují, musíme se připravit na setkání s chorobami, které tady zatím nikdo neviděl, jako tomu bylo nedávno v případě kožního záškrtu. Ale i u známých onemocnění riziko vzhledem k nízké proočkovanosti přicházejících migrantů, která se pohybuje jen od 18 do 50 procent, roste. Je tedy nezbytné, aby vznikaly programy jak pro migranty, kteří přes ČR jen procházejí, tak pro ty, kteří u nás chtějí zůstat. Velmi důležité jsou i vzdělávací programy pro pracovníky, kteří se dostávají s migranty do kontaktu. Jak totiž připomíná prof. Prymula, řada infekčních onemocnění se pro nás stala historií.
„Vzpomínám na nedávnou epidemii spalniček, která probíhala v oblasti Ústí nad Labem a poměrně značným způsobem se na ní podepsali naši lékaři. Nebyli totiž schopni rozpoznat spalničky, jelikož je nikdy neviděli. Vesele tam ordinoval lékař, který spalničky měl, a docházelo tím k jejich šíření. Takže občas takováto osvěta není od věci,“ dokládá vakcinolog.
Za řadu problémů si navíc můžeme sami, mnoho epidemií vzniklo právě na Západě. Podíváme‑li se na proočkovanost v Evropě, je sice zdánlivě velice dobrá – po první dávce 95 procent, po druhé dávce 85 procent. Bohužel se ale v poslední době ukazuje, že česká data úplně optimistická nejsou a proočkovanost začíná klesat, nejen v Česku, ale i v jiných zemích.
V oblastech s nedostatečnou proočkovaností může rychle vzniknout závažný problém, jak se v posledních letech několikrát ukázalo. „Ačkoli právě v tuto chvíli nejsou v Evropě známy případy polia, je třeba mít na paměti, že největším rizikem, co se týče této nemoci, nejsou migranti jako takoví, ale Ukrajina. Proočkovanost proti tomuto onemocnění byla na Ukrajině pouhých 18 procent; po intenzivních manévrech, které tam byly provedeny, vzrostla nad 50 procent,“ varuje prof. Prymula. Co se týče proočkovanosti populace mezi zeměmi třetího světa, situace se liší. Například v Afghánistánu je 82procentní, 90procentní proočkovanost v Sýrii v době konfliktů dramaticky klesla a velmi nízká čísla vykazuje dlouhodobě Somálsko.
Jak se účastníci konference shodli, migrace každopádně nevyhnutelně vede ke změnám, jak pozitivním, tak negativním. Závisí na tom, zda jsme schopni tyto změny přijmout, pojmenovat a řešit.
Zdroj:
