Ne vždy se musí dýchat z plic do plic
Neodkladná resuscitace je jedním ze základních článků „řetězce přežití“ a její kvalita má zásadní význam pro osud pacientů stižených náhlou zástavou oběhu (NZO). Od šedesátých let minulého století máme k dispozici algoritmy základní neodkladné resuscitace, založené na klasickém Safarově „A‑B‑C“, reprezentujícím „Airways‑Breathing‑Circulation“, neboli – volně přeloženo – zajištění dýchacích cest, dýchání z plic do plic a zajištění náhrady oběhu krve. V posledních letech se však hlásí o slovo studiemi doložená možnost resuscitace bez dýchání, jež v některých případech přináší postiženému mnohem větší prospěch.
Je nutné uvést, že od počátku nebyla metodika opřená o A‑B‑C založena na výsledcích klinických studií, ale vznikla na základě dílčích výsledků prokazujících, že jak dýcháním z plic do plic, tak kompresemi hrudníku lze – do větší či menší míry – nahradit příslušnou životní funkci, a případné střídání obou dominantních výkonů v různých poměrech vycházelo vždy pouze z empirie, animálních studií a matematických modelů.
Přibližně 80 až 90 % všech dospělých resuscitovaných pacientů v přednemocniční péči tvoří ti, u nichž k náhlé zástavě oběhu (NZO) došlo z kardiální příčiny, nejčastěji na podkladě vzniku maligní arytmie (typicky fibrilace komor – FK). Koncem minulého století byla na téma neodkladné resuscitace kardiaků publikována řada studií. Byly zkoumány nové léky i nové pomůcky, ale nikdy se nepodařilo prokázat významný vliv na dlouhodobé přežívání pacientů stižených NZO.
Dokončení na str. A5
V posledních pěti letech však byly publikovány klinické práce, které zaměřily svoji pozornost ne na nové pomůcky či léky, ale na optimalizaci náhrady fyziologických funkcí. Logika věci byla vcelku jednoduchá a mezi odbornou veřejností je diskutovaná již řadu let: je zřejmé, že v době kardiální zástavy se organismus nenachází ve stavu globální hypoxie, ale „pouze“ se velmi rychle vyvíjí hypoxie tkáňová v těch orgánech, kde je spotřeba kyslíku extrémní (tj. zejména v mozku a později v myokardu). Ke globální hypoxii dochází až později, přičemž vazebná kapacita hemo‑ a myoglobinu v těle představuje normální klidovou spotřebu nejméně zhruba šest až osm minut. ¨
Současně je zřejmé, že dýchání z plic do plic představuje pro řadu zachránců určitou etickou bariéru a jsou známy i nepříznivé patofyziologické důsledky reverzních tlakových poměrů v dýchacích cestách (zhoršení žilního návratu a plnění síní, zhoršení průtoku koronárními cévami a mozkem, zvýšení nitrolebního tlaku). Tyto důsledky přirozeně nastávají nejen při dýchání z plic do plic, ale také při jakékoliv formě řízené ventilace přerušovaným přetlakem, tak jak se běžně používá v přednemocniční péči.
Tato fakta vedla k úvahám o možnosti resuscitace bez dýchání („top‑less“ či kardiocerebrální resuscitace). Prvotní studie na toto téma proběhly v arizonském Savar Heart Center a byly publikovány ještě v devadesátých letech. Na základě těchto výsledků se možnost resuscitovat bez dýchání z plic do plic objevila i v aktuálně platných guidelines 2005, ovšem jen jako alternativa tehdy, pokud dýchání není z jakéhokoliv důvodu možné provádět.
Po vydání nových guidelines v listopadu 2005 zájem o tento problém nakrátko „usnul“, ale byl znovu – a velmi důrazně – probuzen publikací studie SOS‑KANTO v Lancetu v roce 2007. Japonští autoři zde ve velké studii s několika tisíci pacientů jednoznačně prokázali, že laická resuscitace s úplným vynecháním dýchání z plic do plic významným způsobem zvyšuje naději těch pacientů stižených NZO, kde lze předpokládat kardiální původ zástavy a byl zachycen kolaps postiženého.
Na základě těchto a dalších publikací vydala AHA doporučení zásadně měnící guidelines pro resuscitaci laiky. Podle něj by pacienti, u nichž došlo k náhlému a nečekanému kolapsu, měli být svědky příhody resuscitováni pouze masáží a dýchání by se mělo provádět jen tehdy, pokud je k němu jasný důvod a na místě je osoba schopná a ochotná dýchání provádět.
Znovuobjevení „lapavých dechů“
V roce 2006 a 2008 vychází dalších několik studií, tentokrát na téma resuscitace profesionály. I zde se jeví výsledky resuscitace bez aktivní ventilace přinejmenším v úvodu výhodnější (např. Kellum a spol. prokázali více než dvojnásobně lepší výsledky přežití pacientů stižených spatřenou NZO kardiálního původu tehdy, pokud byli postižení posádkou záchranky první čtyři resuscitační „kolečka“ (dvě minuty resuscitace + kontrola rytmu + podání adrenalinu + případná defibrilace) pouze masírováni, přičemž kyslík byl podáván pasivně maskou.
Kromě využití „zásob“ kyslíku, které jsou v těle k dispozici i po vzniku NZO, dochází ke „znovuobjevení“ fenoménu terminálních, „lapavých“ dechů. Nějaká forma terminální dechové aktivity je v době tísňového volání přítomná až u 50 % pacientů s NZO, a pokud se podaří zástavu včas odhalit a začít kvalitně resuscitovat, existuje reálná možnost udržení lapavých dechů po celou dobu neodkladné resuscitace, často i desítky minut, jak dokumentuje celá řada kasuistik.
V takové situaci je pochopitelně jakékoli další dechové úsilí zachránců zcela zbytečné a situace je z oběhového hlediska prakticky „ideální“. I na tuto skutečnost navazuje už zmiňovaná myšlenka použití pouze pasivní insuflace kyslíku maskou, úspěšně v praxi použitá v protokolu arizonských studí Kelluma a Bobrowa. Co nejčasnější defibrilace jak laiky (za použití automatických defibrilátorů – AED, pokud je v blízkém dosahu), tak profesionály je samozřejmostí.
Celý koncept resuscitace bez dýchání je samozřejmě zaměřen na pacienty s kardiální zástavou a spatřeným kolapsem. Tam, kde k zástavě došlo z jiného důvodu (zejména na základě globální hypoxie – tj. např. typicky tonoucí, oběti nehod, děti, intoxikovaní apod.), nemáme data, jež by byla v rozporu s guidelines 2005.
Je tedy nutné akceptovat, že neexistuje jediná, univerzální metodika resuscitace, a metodiku resuscitace či telefonické resuscitace je tady třeba přizpůsobit okolnostem zástavy, což samozřejmě klade větší nároky i na výuku laické resuscitace. Tu bude pravděpodobně nutné rozdělit do několika úrovní, přičemž základní úroveň bude zaměřena na nejčastější příhody, tj. kardiální zástavy, a až pokročilejší stupně budou zaměřeny na pomoc při speciálních okolnostech zástavy, jako např. již zmiňované tonutí.
Dnes máme k dispozici jednoznačná data o tom, že střídání kompresí hrudníku s ventilací přerušovaným přetlakem je u pacienta stiženého náhlou, nečekanou a spatřenou NZO kardiálního původu přinejmenším v první fázi resuscitace kontraproduktivní. Výhodnější je buď náhradu dýchání zcela vynechat (laici) nebo podávat kyslík pasivně, např. ventimaskou (záchranné složky).
Je zřejmé, že toto zjištění není v souladu s guidelines 2005. V této souvislosti je ovšem nutné mít na paměti, že pravidelný pětiletý cyklus vydávání resuscitačních guidelines je výhodný především z hlediska organizačně‑praktického. Daní za to je však nevyhnutelné zastarávání, které – důsledně vzato – začíná ještě předtím, než jsou nová guidelines vůbec vydána. Je ostatně zcela v souladu se zásadami medicíny založené na důkazech řídit se prioritně výsledky studií, zatímco doporučené postupy či stanoviska expertů mají význam menší.
Náhlá zástava oběhu je stav, který vyžaduje ne standardní, ale maximální nasazení všech, kdo se podílejí na záchraně pacienta. Pokud máme v ruce data dávající jednoznačný návod, jak zvětšit naději postižených, bylo by neodpustitelnou chybou tato data ignorovat.
Zdroj: Medical Tribune