Návrh národního programu na ošetření nemocných s metastázami kolorektálního karcinomu

Léčbou nemocných s JMKRK v České republice, a především současnými problémy spojenými s jejich léčbou, se podrobně zabýval text uveřejněný v Medical Tribune č. 5/2010, a to ještě před XIX. jarním jednáním České společnosti HPB chirurgie dne 9. dubna 2010 na hradě Loket u Karlových Varů. Odborný program letošního jednání byl věnován právě této problematice s tím, že chirurgové přizvali zástupce České onkologické společnosti, České gastroenterologické společnosti, ministerstva zdravotnictví, Národního referenčního centra, Institutu biostatistiky a analýz, Přírodovědecké a L ékařské fakulty MU v Brně a zdravotních pojišťoven.

Po úvodních přednáškách věnovaných prezentaci statistických údajů a chirurgické a protinádorové terapii byli účastníci jednání seznámeni s výsledky operační léčby na velkých chirurgických pracovištích celé republiky, kam jsou tito nemocní směrováni.

Body, na nichž se jednající shodli

1) V ČR došlo na základě údajů získaných dotazníkovou akcí, provedenou Českou společností HPB chirurgie v letech 1998 až 2000 a v roce 2008, k nárůstu počtu nemocných s JMKRK, u nichž byla provedena chirurgická léčba. V roce 1998 bylo provedeno 237 jaterních resekcí, o deset let později 466. Za předpokladu, že z celkového počtu 7 345 nemocných s KRK (tento údaj roku 2008 uvedl Institut biostatistiky a analýz Přírodovědecké a L ékařské fakulty MU v Brně) bylo indikováno k provedení jaterní resekce 960 nemocných, lze dovozovat, že příslušnou léčbu podstoupilo v roce 2008 pouze necelých 50 % pacientů. Přestože je uvedené číslo dvojnásobkem v porovnání s rokem 1998, v praxi to znamená, že pouze každý druhý pacient s nově diagnostikovanými chirurgicky ošetřitelnými JMKRK v roce 2008 podstoupil operační výkon (aniž bychom byli schopni hodnotit jeho kvalitu!).

2) Počet nemocných vyžadujících provedení jaterní resekce neodpovídá pouze výše uvedené úvaze o 20 % k jaterní resekci vhodných nově diagnostikovaných pacientů. Počet je výrazně vyšší, a to o nemocné z minulých let, kteří jsou sledováni pro vyšší stadia onemocnění (především ve IV. stadiu). U této skupiny nemocných je reálný předpoklad rychlého rozvoje jaterních metastáz. Celková potřeba chirurgické léčby je tak výrazně vyšší. V roce 2010 Institut biostatistiky a analýz Přírodovědecké a L ékařské fakulty MU v Brně predikuje přibližně 6 600 nemocných ve IV. stadiu onemocnění kolorektálním karcinomem z let předchozích. U další skupiny čítající více než 3 000 nemocných není stadium onemocnění z různých důvodů definováno. Z uvedených počtů lze reálně dovozovat výrazné navýšení původního počtu pacientů s nově diagnostikovaným KRK. Výsledným vyjádřením počtu nemocných indikovaných k jaterní resekci není proto 960 pacientů, ale s vysokou pravděpodobností 1 500 až 2 000 nemocných (!).

3) V současné době se mnohde nedodržuje multioborový charakter léčby. Část nemocných s JMKRK není prezentována na multioborových indikačních seminářích, a není proto u nich stanovena optimální strategie léčby. Nelze vyloučit, že na některých pracovištích fakticky k takto stanovenému léčebnému postupu vůbec nedochází. Tento postup je důsledkem absence spolupráce, jak ze strany onkologů, tak i chirurgů.

4) V současné době se jaterní resekce v České republice provádějí na 16 velkých chirurgických pracovištích s tím, že více než 20 výkonů ročně provádí pouze šest z nich. Na dalších pěti se frekvence výkonů pohybuje mezi 10 až 20/rok. Na zbývajících pěti pracovištích provedou pouze jednu až devět jaterních resekcí za rok. Z publikovaných výsledků světových pracovišť vyplývá, že podmínkou získání dostatečných zkušeností, a tím i dobrých výsledků, je provedení 20 až 30 jaterních resekcí/rok (tzv. high volume centra). Tento předpoklad v České republice splňuje pouze šest pracovišť.

5) Při hodnocení současných počtů resekovaných nemocných s JMKRK byla při jednání na hradě Loket prezentována data z výše uvedených 16 pracovišť. U nemocných s JMKRK s provedenou resekcí jater bylo zjištěno pětileté přežívání ve 37 až 49 procentech. Tyto výsledky dobře korespondují s výsledky světových pracovišť. Kapacita chirurgických pracovišť provádějících jaterní operace je dostatečná. Byla vyjádřena ochota i ze strany pracovišť, která v současné době provádějí méně operačních výkonů, tento počet navýšit, a přiřadit se tak k tzv. high volume pracovištím.

6) Shoda byla vyjádřena i s postupnými kroky v zájmu zásadního zlepšení multioborové spolupráce a vytvoření mechanismu, jenž by umožňoval kontrolu léčby u těchto nemocných. V tomto bodě byla vyjádřena ochota ze strany plátců zdravotní péče tento kontrolní mechanismus podporovat. Na základě panelové diskuse byl návrh národního programu léčby nemocných s jaterními metastázami kolorektálního karcinomu v obecné rovině přijat. Česká chirurgická společnost byla pověřena dopracováním návrhu a jeho předložením ke schválení výboru České chirurgické společnosti. Poté bude uveřejněn ve věstníku ministerstva zdravotnictví. Za přípravný tým národního programu léčby nemocných s jaterními metastázami kolorektálního karcinomu.

Zdroj: Medical Tribune