Navigace – nová etapa v bronchoskopii

Technologie systému super Dimension/Bronchus umožňuje navigovat řiditelnou sondu za účelem cílených bioptických odběrů v periferii plic v reálném čase na třídimenzionální CT mapě. Tato metoda rozšiřuje možnost tradiční diagnostické bronchoskopie a významně zvyšuje procento výtěžnosti vzorků odebíraných k diagnostickým účelům.

Co umožňuje navigovanou bronchoskopii?

Celý systém se skládá z následujících součástí:

* Navigovaná sonda (Locatable Guide) řiditelná v rozsahu 360°, čímž je umožněno manévrování ve složité periferii bronchiálního stromu. Hrot sondy obsahuje čidlo polohy, které ukazuje lokalizaci sondy v plicích v reálném čase.

* Prodloužený pracovní kanál (Extended Working Channel). Je to ochranné pouzdro sondy, které prodlužuje vlastní pracovní kanál bronchoskopu. Zavádí se spolu s navigovanou sondou, a po jejím vytažení slouží k zavádění standardních endoskopických nástrojů.

* CT mapa, která vytváří obraz 3D virtuální bronchoskopie vzniklý ze standardně získaných CT nebo PET/CT vyšetření ve formě dat standardu DICOM. Tato mapa umožňuje plánovat postup před vlastním vyšetřením a po synchronizaci s bronchiálním stromem pacienta pak dovoluje navigovat zavádění nástrojů v reálném čase.

* Lokalizační systém. Je to elektromagnetická deska vytvářející elektromagnetické pole o velmi nízké frekvenci uložené pod matrací lůžka vyšetřovaného. Čidlo polohy na hrotu navigované sondy je tímto polem detekováno v prostoru nad lokalizační deskou a současně zobrazováno v reálném čase na 3D CT mapě.

* Řídící počítač a zesilovače elektrických signálů. Signály z navigované sondy a lokalizačního systému jsou po zesílení zpracovány v řídícím počítači a zobrazeny na monitoru současně s CT mapou. Pro kompenzaci pohybů pacienta při vyšetření zpracovává systém také signály ze tří přídavných sond, které se umísťují na hrudník a břicho pacienta. Řídící počítač i zesilovače signálů jsou umístěny na pojízdné konzoli, která umožňuje snadnou manipulaci se systémem.

Vyšetření v analgosedaci nebo celkové anestezii

Pro vytváření virtuálního bronchoskopického obrazu jsou použita data z multidetektorových CT přístrojů Siemens Somatom Sensation 64 a Siemens Somatom Definition nebo z hybridního PET/CT přístroje Siemens Biograph 16. Vždy jsou využívány série tenkých řezů rekonstruovaných pomocí algoritmu s potlačením šumu o šíři 0,75 mm nebo 1 mm s překrytím o jednu čtvrtinu. Expoziční parametry se liší v závislosti typu přístroje, vždy jsou ale použity standardní hodnoty pro vyšetření hrudníku. Ve většině případů je intravenózně aplikována jodová kontrastní látka. Ta má význam pro vlastní diagnostiku plicního onemocnění, ale neovlivňuje kvalitu virtuální bronchoskopie. Výše uvedené sady dat jsou vždy součástí rutinních vyšetřovacích protokolů na daných přístrojích, což umožňuje dodatečné provedení rekonstrukcí i u nemocných, kde to původně nebylo zamýšleno.

Navigovanou bronchoskopii lze provádět buď v analgosedaci, nebo v celkové anestezii.

Celková anestezie je komfortnější pro pacienta i pro bronchologa, může však přinášet jisté technické problémy. V úvahu je nutné vzít rovněž možnost zvýšeného rizika při závažných komorbiditách.

Analgosedace předpokládá určitou spolupráci pacienta a neumožňuje zajistit apnoi pro potřeby bronchologa. V některých případech je však jediným možným řešením.

Před celkovou anestezií je nutné zajistit obvyklá předoperační vyšetření. Za nedílnou součást premedikace považujeme vagolytickou složku. Peroperační monitoring je standardní (NIBP, HR, EKG, SpO2, ETCO2). Používáme totální intravenózní anestezii (TIVA) se svalovou relaxací a orotracheální intubací. Pro lepší citlivost na změny inspiračních tlaků preferujeme manuálně prováděnou umělou plicní ventilaci. Používáme krátkodobě působící anestetika a svalová relaxancia – propofol, midazolam, alfentanil, suxametonium (kontinuálně lineárním dávkovačem), mivacurium. Protože je bronchoskop zaváděn swivel adaptérem ve spojce k tracheální rource a posléze luminem tracheální rourky, je pro bezpečnou manipulaci s bronchoskopem potřebný minimální průsvit tracheální rourky 8,5 mm. Pro případy, kdy nelze použít rourku takto velkého průsvitu (stenózy trachey, drobné ženy), přichází v úvahu laryngeální maska, jejímž luminem lze bronchoskop rovněž zavést.

Hlavními možnými komplikacemi celkové anestezie jsou komplikace ventilační a oběhové, dále alergické reakce na anestetika a svalová relaxancia, případně komplikace z traumatizace dýchacích cest při použití tracheálních rourek o větším průsvitu. Z těchto důvodů považujeme za nutnou možnost následné intenzivní péče v bezprostředním pooperačním období.

Tam, kde není možno výkon provést v celkové anestezii (kontraindikace celkové anestezie, zvláštní přání bronchologa, odmítnutí celkové anestezie pacientem), lze výkon provést v analgosedaci v kombinaci s lokální anestezií. Tento postup však přepokládá zachování dostatečné spontánní ventilace a nemožnost zajistit apnoi.

V podmínkách Fakultní nemocnice Plzeň jsme prozatím všechny výkony navigované bronchoskopie prováděli v celkové anestezii, a to bez jakýchkoli komplikací. Lze tedy shrnout, že při dodržení obecných zásad anestezie jde o bezpečný postup.

Postup při vyšetření

Vlastní vyšetření sestává z předoperačního plánování, synchronizace CT a těla pacienta a vlastní navigace v reálném čase. Při předoperačním plánování se označí cílové místo na CT hrudníku. Poté jsou zvoleny anatomické referenční body v počtu pět a více (obvykle jde o bifurkaci trachey a hřebeny odstupu lobárních a segmentárních průdušek). Tyto body jsou označeny na virtuálním tracheobronchogramu a následně pomocí navigované sondy při skutečné bronchoskopii. Referenční body původně označené na CT mapě jsou zaměřeny a zaregistrovány hrotem navigované sondy. Tím se získají souřadnice bodů. CT data jsou pak přiřazena k reálným údajům, oba druhy informací jsou synchronizovány. Poté je sonda navigována za pomoci CT obrazu směrem k cíli pomocí tří holých pohledů a 3D zobrazení. Další přidaný pohled ukazuje směr pohybu sondy a její aktuální vzdálenost od cílového útvaru. Jakmile sonda dosáhne cíle, rozšířený pracovní kanál se zafixuje v dosažené poloze a sonda se odstraní. Do pracovního kanálu pak zavádíme klíšťky, jehlu, štěteček či katetr k získání materiálu na cytologii, histologii a bakteriologii.

Mezi indikace navigované bronchoskopie patří periferní léze v plicním parenchymu, které se nepodaří ověřit při použití fibrobronchoskopie, a peribronchiální a peritracheální lymfadenopatie, jejíž povahu se nepodaří zjistit petracheální či perbronchiální punkcí po předchozím zacílení s pomocí výpočetní tomografie. Ke zpřesnění topografie zvětšených uzlin je vhodné před navigovanou bronchoskopií použít plánovací systém Superdimension. Lymfadenopatie, která je dosažitelná cestou mediastinoskopie, bude přednostně indikována k chirurgické verifikaci, nebudou-li přítomny kontraindikace mediastinoskopie.

Perspektivně se uvažuje o využití navigované bronchoskopie coby brachyradioterapie a pro

označení nádorů pro chirurga či radioterapeuta. Vyšetření považujeme za kompetitivní či komplementární postup k ultratenké fibrobronchoskopii či EBUS. Vyšetření také pokládáme za kompetitivní s transparietální biopsií pod CT kontrolou.

K vyšetření jsou indikováni pacienti, u kterých byla předchozí bronchoskopická vyšetření diagnosticky nepřínosná z hlediska vyloučení malignity. Dále tuto metodu indikujeme u nemocných, kde je zvýšené riziko, kontraindikace či selhání transparietální biopsie plicního ložiska pod CT kontrolou, u nemocných, kdy chirurgický přístup cestou explorace není jedinou zásadní možností léčby, nebo u pacientů s kontraindikacemi chirurgické léčby. Indikace navigované bronchoskopie zvažujeme i u osob s ověřenými zhoubnými novotvary plic, kde zvažujeme chirurgickou terapii a je podezření na metastázy v plíci či lymfatických uzlinách, které jsou mimo dosah plánované thorakotomie anebo mediastinoskopie.

K datu odeslání tohoto článku bylo toto vyšetření indikováno zatím u osmi nemocných. Dosavadní zkušenosti, také z našeho pracoviště, potvrzují, že navigovaná bronchoskopie je metoda bezpečná, s vysokou výtěžností, která rozšiřuje diagnostické i terapeutické možnosti současné bronchologie.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 11/2008, strana B4

Zdroj: