Natriuretické peptidy a srdeční selhání
Souhrn Natriuretické peptidy – atriální natriuretický peptid (ANP), natriuretický peptid typu B (BNP) a typu C (CNP) – byly objeveny během posledních dvaceti let a následně byl rozpoznán jejich vliv na kardiovaskulární, renální, centrální nervový a další systémy prostřednictvím guanylylcyklázy. V průběhu posledních deseti let bylo mnohokrát prokázáno, že tyto peptidy mají velký patofyziologický význam u srdečního selhání. Natriuretické peptidy jsou uvolňovány síňovými a komorovými kardiomyocyty působením tlakového a/nebo objemového přetížení srdečního svalu. Plazmatické koncentrace BNP a jeho N-terminálního propeptidu (NT-proBNP) korelují s ukazateli přítomnosti srdečního selhání a jeho závažností. Mohou tak být využity k potvrzení a ještě lépe k vyloučení diagnózy srdečního selhání u pacientů s nově vzniklou či zhoršenou chronickou dušností. Výsledky klinických studií ukázaly, že natriuretické peptidy silně predikují morbiditu a mortalitu jak asymptomatických, tak symptomatických pacientů se srdečním selháním ve všech stadiích. Některé studie referují o možném zlepšení úspěšnosti léčby srdečního selhání při snaze docílit co nejnižších koncentrací NT-proBNP. Dosud však máme k dispozici pouze málo dat k definitivnímu potvrzení, že natriuretické peptidy je možné využívat k řízení léčby srdečního selhání.
Základní biochemické a fyziologické vlastnosti natriuretických peptidů
Rodina natriuretických peptidů (NP) se skládá ze tří hlavních peptidů – atriální natriuretický peptid (ANP), natriuretický peptid typu B (BNP) a natriuretický peptid typu C (CNP). Pro všechny je typická struktura tvořená kruhem 17 aminokyselin spojených pomocí disulfidového můstku (obr. 1) a všechny jsou uvolňovány jako prohormony, ze kterých teprve dalším štěpením vzniká vlastní C-terminální aktivní hormon a biologicky neaktivní N-terminální peptid.1 Někteří autoři řadí mezi natriuretické peptidy i urodilatin, peptid vznikající z prekursoru atriálního natriuretického peptidu v buňkách distálních tubulů ledvin.2
Všechny natriuretické peptidy působí na buněčné receptory spojené s guanylátcyklázovou aktivitou, které se vyskytují v kardiovaskulárních, ledvinných, mozkových, kostních a dalších tkáních. Kromě renální exkrece jsou natriuretické peptidy vylučovány také pomocí tzv. „clearance receptors“ a neutrálních endopeptidáz přítomných v cirkulaci.1,3
Atriální natriuretický peptid, první známý natriuretický peptid objevený v roce 1981 Adolfem de Boldem, je tvořen 28 aminokyselinami a je skladován v granulích myocytů srdečních síní.4,5 Druhý v pořadí, natriuretický peptid typu B, je tvořen 32 aminokyseli- nami a vyskytuje se zejména v tkáni srdečních komor, v menším množství i srdečních síní.5 Vylučování natriuretického peptidu je stimulováno zvýšeným napětím srdeční stěny způsobeným tlakovým a/nebo objemovým přetížením a vede ke zvýšené diuréze, natriuréze, vazodilataci a inhibici renin-angiotensin-aldosteronového systému (RAAS), a tím ke snížení krevního tlaku. Znám je také antiproliferativní vliv natriuretického peptidu na růst svalových buněk srdeční a cévní tkáně.6,7 Natriuretický peptid typu C, složený z 22 aminokyselin, se vyskytuje v centrálním nervovém systému, vaskulárních tkáních a kostech.8 Má důležité působení parakrinní a autokrinní, jež ovlivňuje osifikaci, vazoreaktivitu, proliferaci hladkého svalstva, migraci endotelu, a snad také působí jako neurotransmiter (tab. 1).3,6
Diagnóza srdečního selhání
Přestože bylo dosaženo velkého pokroku v léčbě srdečního selhání, incidence tohoto závažného onemocně- ní v naší populaci stále stoupá. Je to způsobeno především lepším přežíváním pacientů s akutními koronárními syndromy. Úspěšnost léčby srdečního selhání je tím větší, čím dříve je léčba zahájena. Proto je včasné a přesné stanovení diagnózy velmi důležité, a to zejména v ordinacích ambulantních specialistů a na nemocničních příjmech. Naneštěstí jsou příznaky a známky srdečního selhání velmi málo specifické, zvláště u starších obézních pacientů s respirační insuficiencí a fyzickou nevýkonností. Důkazy nashromážděné za posledních deset let ukazují, že plazmatické koncentrace natriuretických peptidů, které odrážejí velikost napětí stěny levé komory,9 při srdečním selhání významně stoupají a korelují také s funkčním stavem nemocných vyjádřeným klasifikací NYHA (obr. 2). U pacientů s akutní dušností tak stanovení plazmatické koncentrace natriuretického peptidu typu B nebo NT-proBNP velmi účinně pomáhá rozlišit, zda dušnost je projevem akutního srdečního selhání nebo má extrakardiální příčinu.10
Pro jejich delší poločas, rychlou tvorbu, stabilní vylučovací mechanismus a skutečnost, že větší množství je produkováno v myokardu levé komory oproti levé síni, je měření koncentrací natriuretického peptidu typu B a NT-proBNP v porovnání s ANP pro stanovení diagnózy srdečního selhání mnohem výhodnější. 11 Mnoho studií potvrdilo přínos stanovení BNP a NT-proBNP společně s anamnézou, klinickým vyšetřením, elektrokardiogramem a rentgenovým vyšetřením srdce a plic ke zpřesnění diagnózy srdečního selhání u pacientů vyšetřených pro dušnost v prostředí lékařských pohotovostí a emergentních příjmů.10–14 Nejznámější je prospektivní studie BNP (Breathing Not Properly), do které bylo zařazeno téměř 1 600 pacientů s náhle vzniklou dušností. Poskytla nám údaje, podle kterých normální plazmatická koncentrace natriuretického peptidu typu B (< 100 pg/ml) sama o sobě vylučuje s 90% senzitivitou diagnózu srdečního selhání a společně s klinickým vyšetřením výrazně zpřesňuje posouzení stavů dušnosti.12 Podobná studie byla publikována i s NT-proBNP, kde byla jako hranice vylučující akutní srdeční selhání určena koncentrace 125 pg/ml pro pacienty mladší 75 let a 450 pg/ml pro ty, kteří jsou starší 75 let.13
Zvýšené plazmatické koncentrace obou peptidů, BNP a NT-proBNP, dobře korelují se sníženou ejekční frakcí levé komory (LVEF),14 a to i u nemocných bez manifestního srdečního selhání, kde NT-proBNP se zdá být o něco citlivějším markerem než natriuretický peptid typu B.15
Diastolická dysfunkce, která může být rovněž běžnou příčinou srdečního selhání, je také spojena se zvýšenými plazmatickými koncentracemi BNP a NT-proBNP. Hodnoty BNP a NT-proBNP při klinicky asymptomatické poruše diastolické funkce levé komory nedosahují tak vysokých hodnot jako u pacientů se systolickou dysfunkcí, přesto by mohly natriuretické peptidy v kombinaci s echokardiografickými abnormalitami diastolické funkce levé komory sloužit ke stanovení definitivní diagnózy diastolického srdečního selhání.16
Co může ovlivnit interpretaci hodnot natriuretického peptidu
Kromě kardiální dysfunkce mohou mít vliv na plazmatické koncentrace BNP a NT-proBNP i další fyziologické a patofyziologické faktory s různým dopadem na jejich vypovídací hodnotu. V následujícím textu zmiňujeme pouze nejdůležitější z nich.
Věk a pohlaví
Plazmatické koncentrace natriuretických peptidů mají tendenci být vyšší u žen a starších pacientů, jak se srdečním selháním, tak bez něj.14,17,18 Vzestup u starších osob by mohl být vysvětlen úbytkem tzv. „clearance receptors“ s přibývajícím věkem.19 Skutečnost, že hormonální substituční terapie je spojena se vzestupem natriuretických peptidů typu B, ukazuje na možnou spojitost mezi množstvím estrogenu v organismu a koncentrací natriuretických peptidů.18 Pro správnou interpretaci získaných výsledků proto byly doporučeny zvláštní referenční meze vztažené k věku a pohlaví.
Obezita
Je dobře známým rizikovým faktorem ischemické choroby srdeční a srdečního selhání. Wang a spol. ve své práci uvádějí obrácený vztah mezi BNP a body mass index (BMI). Vysvětlujícím mechanismem tohoto zjištění je hojné množství tzv. „clearance receptors“ na buňkách tukové tkáně, které se účastní odstraňování natriuretických peptidů z cirkulace, a tím přispívají k retenci solí a vody u obézních pacientů.20
Renální insuficience
Nedávné studie prokázaly, že BNP a NT-proBNP mají vzájemný vztah k renální dysfunkci a pokles glomerulární filtrace může výrazně ovlivnit interpretaci hodnot svědčících pro diagnózu srdečního selhání. K zachování vypovídací schopnosti natriuretického peptidu typu B bylo doporučeno zvýšení referenční meze...............
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 4/2007, strana 48
Zdroj: