Nástrahy diagnostických a zobrazovacích metod

Při používání zobrazovacích metod v rámci diagnostiky osteoporózy se měření soustředí na tři základní místa: proximální femur, bederní páteř a distální úsek předloktí. „Jsou to místa, kde dochází nejčastěji ke zlomeninám. Víme, že mechanická odolnost kosti je determinována nejen množstvím kostní hmoty, ale i její kvalitou, kterou zatím umíme určit velmi omezeně.

Kvalitu kosti určuje kvalita kostní mineralizace, aktivita kostních buněk, velikost a geometrie kosti nebo její mikroarchitektura,“ vypočítává MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., vedoucí lékař Osteocentra II. Interní kliniky FN Plzeň.

I když jsou vyšetřovací metody poměrně přesné a nezatěžující, stále se neobejdou bez podrobné anamnézy zaznamenávající prodělané choroby pacienta, operace, užívání léků, ale i jeho obtíže, bolesti a omezení. Jinak totiž nemusejí být vyšetřovací metody správně indikovány a interpretovány. „Musíme vědět, zda pacient např. zatěžuje více pravou nebo levou stranu, je‑li pravák či levák. Obvykle totiž měříme levý kyčel, protože většina pacientů jsou praváci.

Vždy je třeba měřit nedominantní kyčel či předloktí. Velmi důležitá je přesná informace o původní výšce. Ztráta výšky, ev. zhoršení hrudní kyfózy, je jasnou indikací k provedení rentgenového snímku páteře,“ vysvětluje V. Vyskočil. „Snadno může uniknout pozornosti např. oligosymptomatická zlomenina obratle, pokud anamnestické údaje budou nepřesné, či dokonce chybné.“

DXA

Definitivní zhodnocení denzitometrického vyšetření DXA zahrnuje anamnézu, klinické vyšetření, výsledky markerů kostní remodelace, rentgenové vyšetření, popř. strukturální analýzu kyčle a hodnocení pravděpodobnosti prodělání zlomeniny v dalších 10 letech (FRAX). Interpretaci výsledků měření DXA může omezit řada artefaktů. Příkladem je přítomnost kalcifikace v oblasti žlučníku a v oblasti aorty. Výsledek DXA může být ovlivněn, i pokud pacient např. spolkne rozpustnou tabletu vápníku, která pak zůstává v žaludku nebo v duodenu a vytvoří artefakt.

Denzitometrie také musí být správně provedena, to znamená, že je nutné správně identifikovat jednotlivé oblasti zájmu. „Pokud např. posuneme sken o jeden obratel a jako L1 identifikujeme Th12, získáme kostní denzitu téměř o jednu směrodatnou odchylku nižší,“ upozorňuje V. Vyskočil.

Ve věku nad 65 let se při měření preferuje kyčel, výjimečně předloktí (pouze v případě koxartrózy nebo totální endoprotézy obou kyčlí). Nízká BMD je pouze jedním z ukazatelů pevnosti kosti a má určité slabiny: kompresivní fraktury v měřené oblasti nebo v její blízkosti falešně zvyšují BMD v páteři. Také skolióza může dvojím způsobem ovlivnit DXA: lehká skolióza společně s osteofyty zvyšuje výsledné BMD, těžká naopak hodnotu BMD snižuje. Stejně tak kombinace léze disků a komprese obratlových těl zvýší denzitu natolik, že výsledkem je falešně negativní nález. Podobná situace je při olistéze, tedy při posunu obratlového těla směrem dopředu vůči ostatním. „Je třeba si uvědomit, že DXA vztahuje množství kostního minerálu (BMC) na měřenou plochu – tzv. areální BMD. Výsledky je tedy nutné posuzovat komplexně a hodnotit nejen BMC, ale i velikost a změny měřené plochy,“ uvádí V. Vyskočil.

U femuru jsou dvě možnosti špatného polohování. Jednak je to otázka abdukce, jednak addukce. Byly provedeny studie, které sledovaly vliv abdukce/addukce na BMD. Studie porovnávající 200 pacientů ukázala, že 85 % z nich mělo odchylku menší než vstupní a nebyla zjištěna korelace mezi úhlem a rozdíly v BMD.

Druhou otázkou je rotace v kyčli, která se částečně rozkládá mezi kyčel, kolenní kloub a hlezno. Nadměrná vnitřní rotace (o více než 10 stupňů) vedla k poklesu BMD v krčku femuru a nadměrná zevní rotace k jeho zvýšení. „Malrotace kyčle tedy může být zavádějící při interpretaci sériového měření, respektive při monitorování terapie jako takové,“ říká V. Vyskočil.

Chyba může vzniknout i kvůli různým anatomickým změnám či operaci na kyčli nebo kalcifikacím v měřené oblasti zájmu. Riziko zlomeniny kyčle pochopitelně není závislé pouze na množství kostního minerálu a intenzitě síly, která na ni působila, ale i na geometrii proximálního femuru průřezu krčku a jeho vlastní délce.

Software DXA umožňuje stanovení dalších geometrických (biomechanických) parametrů pro odhad rizika zlomeniny. „Strukturální analýza dokáže kromě určení průřezu stanovit moment setrvačnosti, vzpěrný poměr, tloušťku kortikalis, délku osy krčku, což je samostatný rizikový faktor, ale i úhel sklonu krčku. Valgózní kyčel má menší riziko vzniku zlomeniny. Naopak varozita kvůli nepříznivé biomechanice toto riziko zvyšuje,“ říká V. Vyskočil.

Software DXA umožňuje určit i kolodiafyzární úhel a moment průřezu krčku, který může stanovit individuální riziko pro daného pacienta. Navíc umožňuje zjistit působení napětí na průřezu kosti. Fragilitu krčku rovněž ovlivňuje tloušťka kortikalis – síla Adamsova oblouku, což je spodní kortikální obrys krčku. Software DXA se také zabývá otázkou ohybu, protože napětí není rovnoměrně rozděleno po průřezu, maximální je na okrajích – DXA dokáže určit napětí, které je přímo úměrné průřezové hodnotě kosti v dané oblasti.

„Geometrická struktura kosti se může lišit u pacientů i při stejné hodnotě BMD. Software umožní říci, jak je která kost pevná, resp. silná. Je to analogie situace, kdy tlustá trubka při nadměrném násilí praská na tahové straně a tenká trubka se bortí na straně tlakové. Dokážeme z toho odhadnout, kde může dojít ke zlomenině, ev. k jakému typu,“ zdůrazňuje V. Vyskočil.

Rentgenové vyšetření

Rentgen je důležitý při hodnocení vrozených nebo získaných anatomických změn, pro diferenciální diagnostiku a posuzování tíže osteoporotických zlomenin a samozřejmě pro diferenciální diagnostiku nádorových a metastatických postižení. Význam má pro identifikaci vertebrálních deformit i v diferenciální diagnostice, kdy DXA ukáže nerovnoměrnou mineralizaci a rentgenové vyšetření může odhalit např. osteoplastické metastázy karcinomu prostaty.

FRAX

FRAX je pomůcka, která na základě vložených údajů především o BMD v krčku femuru a přítomnosti rizikových faktorů umožňuje stanovit absolutní riziko vzniku hlavní osteoporotické zlomeniny obecně a specificky v oblasti kyčelního kloubu v následujících deseti letech. Zahraniční guidelines se liší od našich v tom, že léčíme pacienty starší 65 let, kteří měli předchozí zlomeninu kyčle či obratlovou zlomeninu, anebo postmenopauzální ženy a muže starší 65 let s T skóre nižším než ‑2,5 směrodatné odchylky od normy.

Ale v zahraničí nově léčí ještě další skupinu – postmenopauzální ženy nebo muže starší 50 let s T skóre mezi ‑1,5 až ‑2,5 ve femurálním krčku, kyčli či páteři (pokud mají desetiletou pravděpodobnost zlomeniny v oblasti kyčle větší než tři procenta nebo desetiletou pravděpodobnost hlavní osteoporotickézlomeniny nad 20 %). V této osteopenické skupině totiž existuje vyšší absolutní výskyt zlomenin vzhledem k jejich počtu.

Právě zde je důležitý algoritmus FRAX, který je určen především pro neléčené postmenopauzální ženy a muže starší 50 let. Z toho vyplývají také jeho omezení: nedokáže posoudit léčené pacienty a monitorovat změnu jejich stavu, nedokáže adekvátně identifikovat absolutní riziko u věkové skupiny 80 až 90 let a kromě kortikoidů nemá zatím implementovány jiné léky s negativním vlivem na kost, kterých stále přibývá. Hodnotí také pouze BMD v oblasti krčku femuru a nezvažuje nízké BMD v jiných lokalizacích, zejména páteře.

Nezahrnuje riziko pádů, poruchy zraku, neuromuskulární dysbalanci, ani poruchy chůze či rovnováhy. A přestože hodnocení vychází z krčku femuru, neobsahuje informaci ohledně jeho délky, valgozity či průřezové strukturální analýzy. Anamnéza zlomeniny, která zdvojnásobuje riziko a není závislá na BMD, je závislá na informaci pacienta. „FRAX nedokáže rozlišit riziko jedné a mnohočetných zlomenin.

Pomáhá nám při klinickém rozhodování, ale nenahrazuje je. Jde zatím o pomůcku při rozhodování, nikoli o guidelines,“ upozorňuje V. Vyskočil, na jehož pracovišti už dva roky používají FRAX implementovaný do DXA. Ačkoli je FRAX silný a užitečný nástroj pro posouzení absolutního rizika, jeho použití jako indikace k léčbě závisí na ekonomickém rozhodnutí o intervenčním prahu.

„Kolegové ze Slovenska sledovali soubor 380 pacientů s různou kostní denzitou. Zajímalo je, co se stane, budou‑li aplikovat kritéria FRAX. Zjistili, že v okamžiku, kdy by použili současně doporučovaný intervenční práh pro FRAX, léčili by místo předchozích 56 celkem 157 pacientů, tedy trojnásobek.

Závěrem přednášky bylo zdůrazněno, že všechny uvedené vyšetřovací i zobrazovací metody mají svoje limitace, které je třeba detailně znát. Denzitometrické vyšetření podává informaci nejen o množství kostního minerálu, ale i o geometrii proximálního femuru. Rentgenový snímek má stále nezastupitelnou roli v diferenciální diagnostice a v posouzení obratlových deformit. Klinická diagnóza osteoporózy se neobejde bez klinického vyšetření.

Stanovení rizika zlomenin metodou FRAX má výhodu, že hodnotíme i další faktory, které ovlivňují riziko zlomeniny nezávisle na BMD. Vždy však musíme algoritmus FRAX užívat v klinickém kontextu s BMD, markery a RTG vyšetřením a zohledněním přidružených onemocnění konkrétního pacienta.

Zdroj: Medical Tribune