Nastal čas rozhýbat škatulata

 

* Jak vidíte současný systém vzdělávání mladých lékařů?

Je třeba si uvědomit, že zákon o postgraduálním vzdělávání lékařů vznikal v době, kdy jsme vstupovali do Evropské unie, a vznikal trošku pod tlakem na sjednocení legislativy. První verze byla naprosto příšerná, takže tu jsme v Senátu zamítli. Po roce se objevila opravená verze, která byla již docela stravitelná a splňovala účel harmonizace našeho systému s evropským právním systémem. K dokonalosti však měla velmi daleko. Český systém přecházel z dvojstupňového systému vzdělávání na systém jednostupňový. Dvojstupňový systém atestací nebyl ve své podstatě tak špatný, bohužel za minulého režimu byl dosti zneužívaný, řekl bych až diskriminační, protože druhou atestaci nemohl skládat každý. O tom, zda bude zařazen do přípravy na druhou atestaci, rozhodovala ve finále komunistická strana.
Jednostupňový systém je samozřejmě spravedlivější. Je jednodušší v tom smyslu, že jde o jeden nepřerušený cyklus, je však daleko náročnější na organizaci postgraduálního studia. Největším problémem bylo dle mého názoru přechodné období, během něhož dobíhal starý zaběhlý systém a současně začínal nevyzkoušený systém nový. Když jsme nový systém při jeho vzniku probírali s kolegy, posteskl jsem si, že hned tak někdo neodatestuje, a obávám se, že jsem nebyl daleko od pravdy.

* Kde tedy shledáváte hlavní problém současného systému?

Problém je v tom, že mladí lékaři musejí absolvovat jednak určitý základ, jímž snad lze projít v rámci domovských nemocnic, jednak jakousi specializovanou nástavbovou část, a to dosti významnou, kterou musí strávit na akreditovaném pracovišti, jež má oprávnění školit. A v tom je problém, to jsou v současné době v podstatě pouze fakultní nemocnice. Pro ředitele malé nemocnice je pak velký problém přijmout absolventa, protože ví, že o něj po čase přijde na hodně dlouhou dobu. Navíc nemá žádné legální prostředky, jak jej "donutit" vrátit se zpátky, zkoušejí se takové metody jako podepisování dohod, které zaváží absolventa splatit částku, již do něj nemocnice investovala, pakliže se rozhodne pro jiné pracoviště. Nevím, jak dalece je toto právně v pořádku

* Nezdá se mi, že byste s tímto systémem souhlasil...

Řešení, které vidím já, se ubírá trošku jinou cestou. V České republice je zhruba deset fakultních nemocnic a každá klinika zaměstnává poměrně velký počet kmenových lékařů, kteří postupně zestárli. Podle mého názoru je jich tam zbytečně moc a stačilo by jich mnohem méně. Moje řešení spočívá v redukci počtu kmenových lékařů alespoň o čtvrtinu. Pracoval jsem dvacet let na klinice a vím, jaké tam vládnou poměry, kolik toho starší lékaři fakticky dělají. Budeme-li počítat, tak máme na každé klinice zhruba čtyřicet kmenových lékařů, těchto pracovišť je, jak jsem říkal, dohromady asi deset, tak snížením jejich počtu o čtvrtinu získáme okamžitě sto míst pro mladé doktory, kteří by mohli být přijati rovnou na akreditovanou kliniku.

* A jak by to bylo s nástupem do malých nemocnic?

Do malých nemocnic by šli až po atestaci. Ti nejlepší z nejlepších by nahradili někoho ze stabilního týmu přímo na klinice. To by vytvářelo určitý tlak i na lékaře na klinice, bylo by tam určité riziko, že někdo z mladých lékařů bude tak dobrý, že někoho z nich posléze vytěsní.

* Je to zajímavá myšlenka, ale nejsem si jistá...

Já jsem to nevymyslel! Takto to funguje v zahraničí běžně. Odpadá tak vymýšlení krkolomných řešení, že se budou přidělovat akreditovaná místa, shánět na ně extra peníze, stanovovat klíč podle potřebnosti, která odbornost dostane kolik míst apod. Prostou redukcí počtu kmenových lékařů získáme potřebná místa pro absolventy. Kmenových lékařů je opravdu moc, jsou tam lékaři, kteří udělají jednu dvě plánované operace za týden - to je sotva tolik, aby člověk nezapomněl operovat.

* Váš systém by znamenal stěhování lékařů po celé České republice...

Ano, to je ale v zahraničí úplně běžné. To je ona mobilita, po níž pořád voláme! Nicméně tato cesta není u nás ještě vůbec prošlapaná. Když chcete pracovat v určitém oboru na určitém místě, musíte třeba denně dojíždět i sto kilometrů! Vždycky něčím platíte za něco, to je normální. Myslím, že by se celý systém hezky rozhýbal a šlo by o celkem zajímavé zemětřesení. Dovedu si živě představit, jak by všichni zdůvodňovali, proč zrovna oni jsou nepostradatelní Pořád si ale myslím, že by to bylo nejčistší, nejelegantnější řešení.

* Vypadá to sice hezky, ale myslím, že to neprojde...

Problém českého zdravotnictví je, že jsme se za celých dvacet let neodhodlali k té nejzákladnější debatě na politické úrovni, abychom si řekli, co chceme, co můžeme a na co máme. Abychom vytvořili jakési Desatero u kulatého stolu, které by se pak respektovalo bez ohledu na složení aktuální politické reprezentace.
Není možné dělat reformu každé čtyři roky. Současný systém je hybrid. Přešli jsme z direktivního modelu řízení úplně všeho do volného tržního prostředí. Trh proniká do zdravotnictví hodně a mnoha cestami přes různé lobbistické skupiny (výrobci léků, výrobci spotřebního materiálu, přístrojů, firmy, které stavějí budovy, dodávají jídlo, likvidují odpad apod.), protože zdravotnictví představuje obrovský byznys. Všechny tyto skupiny se již chovají tržně a v tomto prostředí je nezbytně nutné zkombinovat prvotní poslání pečovat o zdraví lidí s byznysem.
Nikde ve světě to není ideální, je to vždy otázka hledání kompromisu. Avšak v řadě zemí fungují pravidla, u nás nefunguje nic. Není možné pustit trh do zdravotnictví natvrdo, je třeba jej trošku krotit. Ze současné situace mám pocit, že jsme pod těžkým ekonomickým diktátem, nikdo se nikoho neptá na pracovní podmínky, na to, zda potřebujete to či ono, aby se mohl lépe starat o pacienty. Jen neustále místo toho slyší, že je moc drahý, že musí šetřit apod.

* Neusnadní situaci zavedení DRG systému?

Trochu ano, ale zase, v našich podmínkách se nebude jednat o čistý DRG systém, zase bude obsahovat řadu přechodných, "českých" ustanovení. DRG může fungovat pouze v případě, že budou hotovy standardy. Pokud je mi známo, diskuse o diagnosticko-léčebných standardech probíhají již velmi dlouho a zdaleka se neblíží konci. Není jednoduché vytvořit standardy, protože nemohou být příliš detailní, nesmějí lékařům svazovat ruce a musejí se průběžně obnovovat dle aktuálních vědeckých poznatků. Ze standardů lze pak určit cenotvorbu.

* Standardy však existují...

Nejsem si úplně jistý, jestli jsou v praxi používané. Já sám jsem zhruba před pěti lety tvořil standardy týkající se některých speciálních operací střev a nemohu říct, že bych je někdy viděl vydané v písemné formě. Samozřejmě, že to může být moje chyba, že se o to nestarám, třeba někde jsou, ale dosti o tom pochybuji.

* Jsou lékaři nějakým způsobem, nějakou institucí nuceni k dodržování standardů?

Nejsou, je jasné, že donucovací roli by měly hrát pojišťovny, ale není tomu tak. Pojišťovna jako držitel všech potřebných dat by měla být schopna si ohlídat kvalitu péče a měla by mít smlouvu pouze se zařízením, které poskytuje kvalitní péči. Pakliže se vyskytne nemocnice, jež má příliš komplikací, pojišťovna by se měla začít pídit po důvodech, měla by si zjistit, zda je to proto, že mají složité případy, či proto, že to neumějí. V druhém případě jsou dvě možnosti: buď je nechat doškolit, nebo s nimi péči vůbec nenasmlouvat.

* Já bych si myslela, že by pojišťovna v případě prokazatelně špatné péče neměla nemocnici výkony zpětně vůbec proplatit...

Dle mého názoru to musí být zpětně i dopředu. A spíše dopředu, protože musí udělat nejdříve analýzy a na základě nich se rozhodnout, zda výkon napříště nasmlouvá či nikoli.

* Proč myslíte, že to pojišťovny nedělají?

To nevím, asi se k tomu ještě nedopracovaly. Je to otázka spojení různých pojištění a dávek tak, aby se sledovalo současně, kolik stojí léčebná péče a kolik např. pracovní neschopnost nemocného. V případě, že důležitým ukazatelem bude návrat pacienta do pracovního procesu, kdy nemusí pobírat nemocenské dávky, jistě by se na celou věc pohlíželo jinak. V této chvíli jsou tyto dva pohledy oddělené, což vede k tomu, když to trošku přeženu, že lze vykázat i nedobře provedenou péči a dostane se za ni zaplaceno.
Tento stav by měl DRG systém do určité míry změnit, neboť v jeho rámci je pro ekonomiku nemocnice důležitý výsledek, tzn. počet vyléčených pacientů. Obávám se, že bez dobře udělané cenotvorby to zase nebude fungovat dobře. DRG systém je krok správným směrem, ale ještě to není přesně to, co by to mělo být.

* Podle toho, co vyprávíte, mi v tom chybí systém

Systém v tom není. Dalším velkým problémem je, že existuje řada přeinvestovaných nemocnic. Mají různé přístroje nebo vybavení, na nichž patřičný počet výkonů vůbec neprovádějí. Nákup každého zařízení by měl být pečlivě zvažovaný a politická či spíše populistická rozhodnutí v rámci tzv. porcování medvěda, což je pro připomenutí dělení části státního rozpočtu na návrh jednotlivých poslanců během jeho projednávání ve Sněmovně, by při této rozvaze neměla hrát žádnou roli.

Dokončení na str. C3

* Já bych se ještě vrátila k postgraduálnímu vzdělávání. Vy jste mluvil o vizi, která

je jednoduchá, nicméně v této chvíli naprosto nereálná, protože narazí na obrovský odpor. Ale je možná, v zásadě, dle mého názoru, by šla zavést prakticky ihned.

* Jak tedy vidíte současný systém, je alespoň trošku vyhovující?

Já si právě myslím, že vyhovující není! Omezený počet školicích míst nutí absolventy čekat a už to je špatně, finanční zajištění celého procesu je nevyhovující. Je to celé dost krkolomné, proč vymýšlet další místa a peníze, když ta místa můžeme získat tak, jak já říkám. Sice to bude trošku bolet, ale na řadě klinik je spousta lékařů, kteří dosáhli ve stejný moment prakticky identické erudice, a funkčních míst není neomezené množství.
Primariáty jsou obsazovány neuvěřitelným způsobem, vše je předem domluvené, výběrová řízení jsou šaškárna. Kdyby se přijal princip, že se nemůže stát, aby primářem byl např. zástupce šéfa, který na dotyčném oddělení pracuje odjakživa, tak bude zajímavé pro lékaře z klinik hlásit se do výběrových řízení. Myslím, že je lepší být první v provincii než druhý v Římě - rozhodně pro lékaře, kterému je kolem čtyřiceti a chce ve svém oboru něčeho dosáhnout. Tím by se pozvedla i úroveň okresních nemocnic, která je leckde, nechci samozřejmě paušalizovat, opravdu tristní. Neboť kdysi dávno tam byl ustanoven primářem asistent z kliniky prof. Jiráska a postupnou degenerací, kdy se místo dědilo z primáře na zástupce, a to často ještě z politických důvodů, se úroveň oddělení a tím i celé nemocnice zhoršovala a zhoršovala. Šéfem se v současné době nestává někdo, kdo by tam přinesl něco nového.

* Tím by se také zabránilo 0,1 úvazkům, které musejí absolventi často vzít

To je úplně hrozné. Další věcí také je, že bude-li omezený počet kmenových lékařů, budou mladí opravdu nuceni pracovat naplno a něco se naučí, jejich práce se nesmrskne pouze na psaní příjmů a lékařských zpráv.

* Jak vidíte finanční oceňování lékařů a s tím spojenou otázku služeb?

Já patřím ke staré generaci, nesouhlasím s tím, že mladý doktor musí mít spoustu volného času na odpočinek. Musí v prvních letech praxe dostat tak do těla a tak dlouho, až se řemeslo perfektně naučí. Avšak v momentě, kdy získá atestaci, měl by ve finančním ohodnocení poskočit vzhůru, ovšem řádově. To znamená, že ze začátku nemusí dostávat vysoký plat, protože nic moc nepotřebuje, je v nemocnici, dostane tam najíst, dostane oblečení, věčně tam spí, v podstatě mu stačí málo. Avšak musí vědět, že až tohle skončí, tak mu plat vzroste x-krát. Současné nastavení je nesmyslné, rozdíl mezi platem vedoucího lékaře a lékaře v subalterním postavení je pár tisícovek.
Také otázku služeb bych řešil jinak, erudovaní lékaři po čtyřicítce již nemusejí v nemocnici trávit tolik času. To lze řešit podobně jako v cizině, kde lékaři pracují v malých týmech, kdy ke každému kmenovému lékaři v závislosti na jeho zdatnosti patří několik mladých doktorů v různé fázi tréninku. Tento mini tým pokryje službu s tím, že vedoucí lékař je doma na pageru. U nás je to tak, že slouží staří chlapi, kteří jsou již unavení a nebaví je neustálé noční vstávání a operování, ale sloužit musejí, protože si tím vylepšují svoji ekonomickou situaci. Navíc jsou velmi drazí, protože plat za jejich přesčasové hodiny se odvíjí od výše základního platu. Řešením by byl smluvní plat odpovídající výše pro kmenové lékaře, kteří by pak nemuseli všechno dohánět přesčasovými hodinami.

* Šest let je přeci jenom dlouhá doba, co když si mladý lékař založí rodinu?

Myslím, že to lze ustát. A když říkám nízký plat, nemyslím tím životní minimum. Mně jde hlavně o to, aby rozdíl mezi platem mladého lékaře bez atestace a erudovaného lékaře byl v řádu násobků tak, aby mladí lékaři byli motivováni podstoupit tuto řeholi.

Zdroj: Medical Tribune