Následky hypoglykémie nelze podceňovat
Řadu článků věnovaných v minulých číslech problematice hypoglykémie dnes doplňujeme dalším pokračováním. Jeho tématem jsou následky hypoglykémie, jejichž spektrum je poměrně široké.
Závažné patofyziologické změny při akutní hypoglykémii, které lze označit jako metabolický stres, mohou vyvolat závažné klinické důsledky. Rozsáhlá stimulace sympatoadrenálního systému s masivní sekrecí katecholaminů je ekvivalentní situaci při akutním infarktu myokardu nebo hemorrhagickém šoku. Sekrece adrenalinu je provázena uvolněním dalších hormonů, např. vasopresinu a angiotensinu II, které mohou ovlivnit hemodynamiku a hemostázu. Zvýšený srdeční výdej a kontraktilita myokardu, arytmogenní efekt hypokalémie, změny krevního průtoku a účinky na krevní elementy a změněné rheologické poměry mohou přispět ke vzniku akutní cévní příhody. U diabetiků s již přítomnými kardiovaskulárními komplikacemi byla popsána řada případů ischémie myokardu a mozkové tkáně v souvislosti s hypoglykémií. Mobilizace a aktivace leukocytů v periferní krvi, zvýšení srážlivosti a viskozity plazmy, aktivace trombocytů a uvolnění volných radikálů mohou poškodit cévní endotel a obturací kapilár zhoršovat mikrovaskulární komplikace.
Mozková poškození mohou být velmi vážná
Porušení kontinuálního přísunu glukózy do mozku může způsobit kognitivní poruchy, progredující apatii, případně bezvědomí s rizikem mozkového poškození. Typickým příkladem nebezpečí vyplývajícího z tohoto stavu jsou úrazy, riziko dopravní nehody nebo kriminálního jednání. Avšak i hypoglykémie během obvyklého cvičení, při sportu, rekreačních aktivitách nebo v zaměstnání může významně zkomplikovat život diabetika, a to nejen v důsledku možných úrazů. Těžké poškození mozku s protrahovanou hlubokou neuroglykopenií je obvykle fatální. Pacienti případně tento stav přežívají s atrofií kůry a hippocampu, sekundárním zvětšením mozkových komor a rozvojem vegetativního stavu. Tito nemocní mívají těžký intelektuální deficit a jsou odkázáni na stálou pomoc. Častější je přechodná hemiplegie a transientní mozková ischémie s různými neurologickými projevy. Závažná hypoglykémie vyvolává také generalizované křeče a týká se asi 7 % diabetiků léčených inzulinem. Často jsou tyto stavy zaměňovány s idiopatickou epilepsií. Elektroencefalografické změny, které provázejí hypoglykémii, mohou přetrvávat několik dnů. Klinická interpretace je zvlášť obtížná u diabetiků s opakovanými závažnými hypoglykémiemi, kteří mají poté permanentní elektroencefalografické změny. Důsledkem křečí mohou být i úrazy, mnohdy s trvalými následky. Profylaktická antikonvulzivní léčba je v těchto případech neúčinná. Přechodné kognitivní dysfunkce po hypoglykemickém kómatu se upravují během 1,5 dne. Nekognitivní důsledky (významné změny chování, anxiozita a řada dalších projevů) mohou mít pro pacienta i zničující sociální důsledky. Dosud nevyřešeným problémem je kumulativní poškozování kognitivních funkcí v důsledku opakovaných hypoglykémií. Zejména nezralý mozek je velmi citlivý na neuroglykopenii.
U dětských diabetiků s diagnózou diabetu do pěti let věku je prokázáno v souvislosti se závažnými hypoglykémiemi, zejména pokud jsou spojeny s křečemi, významné poškození jejich dalšího intelektuálního vývoje, problémy s chováním, obtíže při učení a anxieta. I u dospělých diabetiků s opakovanými závažnými hypoglykémiemi byla zjištěna mírná alterace inteligenčního kvocientu s různými formami kognitivního poškození. Probíhají rozsáhlé výzkumy, které se zabývají problémem hypoglykémií ve vztahu k demenci. Na rozdíl od restrospektivních studií a hodnocení neukázaly prospektivní klinické studie (DCCT, SDIS) v průběhu 10 let sledování přesvědčivě signifikantní poškození neuropsychologických funkcí, nicméně toto hodnocení se týká vybrané populace diabetiků. Navíc je sledovaná perioda velmi krátká a varováním jsou výsledky moderních zobrazovacích metod, které prokazují vyšší prevalenci kortikální atrofie u diabetiků s anamnézou závažných hypoglykémií.
Co je však dokumentováno v souvislosti s hypoglykémií u populace seniorů, je zvýšené riziko poruchy kognice a psychomotorických funkcí. Ve starším věku převažuje neuroglykopenická manifestace, která komplikuje diferenciální diagnostiku primární neurologické poruchy (projevů transitorní ischémie). Zvyšuje se také riziko kardiovaskulárních příhod a rozvoje demence. Jedna epizoda závažné hypoglykémie, vyžadující hospitalizaci, je spojena s 26%, dvě epizody s 80% a tři a více epizod s dvojnásobným zvýšením rizika rozvoje demence. U seniorů navíc i mírná hypoglykémie potencuje riziko závažných důsledků hypoglykémie (např. slabost zvyšuje riziko pádu a úrazu a trvale invalidizuje, nezřídka s nutností doživotní ústavní péče).
Používání bezrizikových antidiabetik je nezbytné
Hypoglykémie je uváděna jako základní příčina smrti u 2 až 4 % pacientů léčených inzulinem. Řada úmrtí na hypoglykémii však může být skryta pod diagnózou cévní mozkové příhody nebo srdečního infarktu, protože průkaz je velmi obtížný. Jako vodítko může sloužit preterminálně potvrzená hypoglykémie, ale stav je nutné zhodnotit komplexně a vzít v úvahu řadu okolností. Smrt obvykle nastane v důsledku těžkého poškození mozku nebo sekundární terminální komplikace (hypostatická pneumonie, akutní cévní mozková příhoda, srdeční zástava). Příčina náhlé noční smrti mladých, většinou jinak zdravých diabetiků („death in bed“) je patrně způsobena srdeční arytmií nebo zástavou dechu. Za příčinu prodloužení intervalu QT, který končí degerativní komorovou tachykardií, je považována akutní hypoglykémie se spoluúčastí kardiální autonomní neuropatie a spekuluje se i o genetických faktorech. Byl popsán 10× častější výskyt u mužů, u pacientů s vysokou hodnotou glykovaného hemoglobinu a nízkým BMI. Přesný mechanismus tohoto klinického syndromu je dosud nejasný.
Iatrogenní hypoglykémie je negativní součástí účinné léčby diabetu. Její riziko nesmí být překážkou optimální kompenzace diabetu, která umožňuje diabetikům plnohodnotný kvalitní život s minimem diabetických komplikací. S ohledem na výše uvedená rizika možných závažných důsledků hypoglykémie je však nutná její důsledná prevence. Ta nespočívá pouze v chování diabetika, ale i v terapeutických a kontrolních možnostech, které pacient má. Důsledné používání antidiabetických léků bez rizika, popř. s minimálním rizikem hypoglykémie (metformin, inkretinové léky, inzulinová analoga), je nezbytné.
Zdroj: Medical Tribune