Náš rozhovor... Čím žije česká onkologie?

Do čela České onkologické společnosti jste byla zvolena před dvěma lety, ale nenašla jsem údaj, jak dlouho jste přednostkou Onkologické kliniky 2. LF UK a FN Motol.

Po promoci v roce 1981 jsem nastoupila na radioterapeutické onkologické oddělení Fakultní nemocnice v Motole jako sekundární lékař. Primářkou jsem se stala v roce 1990 a tuto funkci jsem vykonávala do roku 2013, kdy se z tohoto oddělení stala klinika a já její přednostkou. Toto pracoviště vedu tedy kontinuálně už dvacet sedm let. Se změnou statutu pracoviště nám přibyla ještě vzdělávací role. Podílíme se jak na pregraduální, tak na postgraduální výchově lékařů. Vyučujeme i ošetřovatelství. Jsme akreditovaným pracovištěm pro postgraduální vzdělávání jak v oboru klinické, tak radiační onkologie.

Základním vzdělávacím modulem pro budoucí onkology je ale internistický kmen. Vyhovuje vám tento stav?

Velmi jsme usilovali o onkologický kmen, ale ten se nakonec do zákona o postgraduálním vzdělávání lékařů nedostal, a to navzdory písemnému ubezpečení z Ministerstva zdravotnictví. Onkologie se za dobu, kdy se jí věnuji, stala svébytným oborem, zejména z pohledu řešení nežádoucích účinků léčby, které jsou velice specifické. Ve vší úctě k ostatním oborům musím konstatovat, že s tak specifickou problematikou se jiné specializace nesetkávají. Někteří naši pacienti jsou velmi mladí a bez interních komorbidit, ale většina nemocných k nám přichází již s dalšími interními diagnózami. Léčba těchto pacientů vyžaduje zcela jiný přístup; proto jsme chtěli, aby se mladí onkologové hned od počátku zaměřili na pacienty, jimž kromě původních onemocnění přibylo ještě onkologické. To, že se náš onkologický kmen při průchodu Parlamentem ztratil, nás velmi mrzí. Hodně nám na vlastním kmeni záleželo, kliničtí a radiační onkologové o něj velice usilovali. Postgraduální vzdělávání v oboru onkologie navazuje na interní kmen. Snažíme se nyní, aby lékaři v předatestační přípravě v rámci interního kmene strávili většinu času na onkologickém pracovišti. Klasická interní medicína se v současnosti rozpadla do mnoha oborů, například kardiologie, gastroenterologie, hematologie, diabetologie. Internisté si tedy projdou interním kmenem a pak se specializují. „Čistou“ internu dnes již vykonává málo lékařů, což vzbuzuje obavy, zda bude dost internistů, aby studenty provedli stážemi a zkouškou. Jednáme s Českou internistickou společností a nabízíme prostor pro výuku budoucích onkologů na našich pracovištích. Ocenili bychom však vzdělávání na pracovištích intenzivní medicíny interního zaměření, jako jsou koronární jednotky, metabolické jednotky, urgentní příjem, ARO a podobně. Řešení interních chorob a jejich komplikací probíhají i na onkologických pracovištích už s ohledem na nádorové onemocnění. Chceme tak napravit chybu, která se stala politickým ovlivněním při schvalování zákona, což nechci komentovat.

Jste již dva roky předsedkyní ČOS. Co vás za tu dobu překvapilo a potěšilo?

Velmi mě těší, že se onkologie od osmdesátých let vyvinula v jeden z nejperspektivnějších oborů. Za tu dobu se objevily zcela nové léčebné možnosti, které zasahují jak do chirurgické onkologie, radiační onkologie, tak i farmakoterapie. V posledních pětadvaceti letech došlo k ohromnému pokroku ve vývoji nových léčivých přípravků s účinností, kterou jsme dříve neznali. Průlom představují biotechnologické léky, které umožnily cílenou a personalizovanou terapii, a nejnověji imunologická léčba nádorů. Nejvíce mne těší, že přicházejí stále nové léčebné možnosti i pro pacienty s mnohočetnými metastázami. To znamená, že těmto nemocným umíme život z nejen zlepšit, ale i prodloužit – v mnoha případech o celé roky.

Jak se mění koncepce oboru onkologie?

Česká onkologická společnost zmobilizovala síly a usiluje o novou koncepci oboru. Perfektní základ byl položen vytvořením komplexních onkologických center (KOC). Stanovení diagnosticko‑terapeutického plánu je tak specifické, že se na něm musí podílet multioborový tým centra. Takový postup je správný, ale není jasné, co by mělo následovat. Komplexní onkologická centra by měla úzce spolupracovat s dobře vybavenými regionálními onkologickými pracovišti. V regionálních centrech bývá stanovena první onkologická diagnóza, v nich probíhá záchyt nemocného, a právě zde může dojít ke značnému urychlení nebo zpomalení diagnosticko‑terapeutického postupu. Každý onkologický pacient by měl projít indikační vizitou multioborového týmu v KOC, optimálně osobně, ale zcela postačující je i elektronická vizita. V komplexním centru se stanoví další postup včetně určení, kde bude léčba probíhat. Někteří pacienti vyžadují centrovou léčbu, ale mnohým může být podávána i cílená biologická léčba na regionálním pracovišti. Například pacient s kolorektálním karcinomem může dostávat bevacizumab s chemoterapií na „domácím“ pracovišti a jeho stav bude zhodnocen v předem stanoveném intervalu opět v KOC, kde se posoudí úspěšnost léčby a provede případná úprava terapie. Mnohé přípravky se podávají již mnoho let, jsou s nimi dobré zkušenosti, na trh vstupují biosimilars, která budou i levnější. Cena byla jedním z důvodů, proč byly biologické přípravky podávány jen KOC.

Projdou všichni nemocní komplexním onkologickým centrem?

Zjišťujeme, že všichni nemocní se do KOC nedostanou, značnou roli tu jistě hraje i vůle a možnosti samotného pacienta dojíždět za léčbou. Oprávněním podávat biologickou léčbu se zvýší i prestiž regionálních onkologických center. Zůstanou diagnózy, třeba určité typy vzácných nádorů a jejich léčba, které budou náležet jen do KOC, jež mají s těmito chorobami zkušenosti a pracují v nich další odborníci, kteří se specializují na konkrétní onemocnění.

Dalším důvodem k posílení pravomocí regionálních center je extrémní přetížení center komplexních. Nesmírně důležité je oboustranné úzké propojení obou typů center a kolegiální spolupráce.

Onkologická léčba je čím dál úspěšnější; z pacientů, kteří by dříve zemřeli po týdnech až měsících, se stávají chroničtí nemocní. Tím počet onkologických pacientů stále stoupá – jsou pacienti v kompletní remisi nebo nemocní s parciální odpovědí na terapii po mnoho měsíců či dokonce let. U nich se pak může řešit rekurence onemocnění, proto nám pacientů stále přibývá.

Regionální pracoviště však musí být náležitě vybaveno jak přístrojově, tak personálně. Nemůže jít o onkologickou ambulanci, kde dva dny v týdnu ordinuje onkolog na částečný úvazek. Počítáme s tím, že proběhne audit regionálních center, zda splňují určitá kritéria.

Máte zkušenost s tím, že některá regionální centra neposílají pacienty do komplexních center?

Můžeme usuzovat z údajů od pojišťoven, kolik pacientů je v kterém regionu léčeno určitými přípravky. Podle nižšího počtu pak můžeme usuzovat, že odesílání do KOC pravděpodobně vázne. Obávám se, že tady existuje podléčenost v určitých regionech. Může to být způsobeno obtížnou dostupností a mírou ochoty nemocných za zdravotní péčí cestovat. Nemyslím si, že by kolegové pacienty úmyslně zadržovali na svých pracovištích.

Existují tedy překážky v dostupnosti léčby, které spočívají jen v úhradách?

Nejde jen o cenu, ale bohužel stále narážíme na komplex problémů. Schválení léku proběhne zpravidla hladce v Evropské lékové agentuře, a tím pádem je bez problémů schválen k použití i u nás. Bolestnou záležitostí je schválení úhrady. Víme, že tu je přípravek, který by pacientovi pomohl, ale my ho nemůžeme podat, protože jej nehradí pojišťovny. Nyní mají KOC své rozpočty, které jsou v současnosti docela rozumné, ale neumožňují podávat terapii, která nemá stanovenou a schválenou úhradu. To spadá pod otázku nenaplněných očekávání: Hledím na krásné jablko na stromě, vím, že kdybych je utrhla a podala nemocnému, pak by mu to pomohlo. Ale já na ně jen hledím, protože ho utrhnout nesmím – je totiž za plotem, který tvoří neschválená úhrada.

Další problém činí léky, jimž se dostane dočasné úhrady. Právě v současnosti se stal jeden léčivý přípravek pro nemocné s karcinomem prsu nedostupným. Je to tak?

Ano, od 1. února 2017 tento přípravek již úhradu nedostal. Jde o přípravek pro nemocné s HER2 pozitivním karcinomem prsu. Rádi bychom tuto situaci zlepšili a jako odborná společnost chceme nabídnout důkazy charakteru evidence‑based medicine regulatorním úřadům, které schvalují výši úhrady. Právě u HER2 pozitivních karcinomů prsu máme tyto důkazy o účinnosti s vysokou silou (1A). Při této léčbě mohou nemocné žít mnoho měsíců i let.

Podle mého soudu nejde o problém rozpočtu, protože tento přípravek jsme dva roky podávali. Česká onkologická společnost není partnerem jednání o úhradě z veřejného zdravotního pojištění. Zcela nedávno se na mne obrátila Aliance žen s rakovinou prsu s dotazem, co učinila odborná společnost pro dostupnost adekvátní léčby. Česká onkologická společnost se proti zrušení úhrady písemně ohradila. Nyní chceme všechny zprávy o tom, co jsme učinili pro dostupnost této léčby, soustředit do jedné tabulky a zveřejnit na stránkách www.linkos.cz.

To znamená, že Ministerstvo zdravotnictví a Státní ústav pro kontrolu léčiv s odbornou společností vůbec nejednají?

Neřekla bych, že Ministerstvo zdravotnictví není vstřícné. V mnoha případech jde o jednání s plátci zdravotní péče, s výrobci a SÚKL, kdy je nutné odpovědět na mnoho dotazů a připomínek, přičemž čas ubíhá. Protože nejsem účastnicí tohoto řízení, nevím, kde vzniká prodleva, než se přípravek dostane k nemocným. Jsem přesvědčena, že tento proces by mohl probíhat rychleji. Nechci atakovat oficiální instituce, protože se musejí pohybovat v konkrétním legislativním prostředí ČR. Domnívám se, že v poslední době hraje velmi významnou roli i přístup farmaceutických společností a erudovanost jejich odpovědných pracovníků. Možná je to i tím, že řediteli českých poboček velkých farmaceutických společností jsou nyní většinou cizinci, kteří neznají české prostředí ani legislativu, a tak vycházejí z nereálných předpokladů. Mnoho z nich vnímá své působení v České republice jako mezistupeň pro další profesní kariéru.

Je zajištěna péče ve všech regionech rovnoměrně, nebo existují disproporce?

Obávám se, že musím říci, že disproporce existují. Nechci nikoho obviňovat. Jde totiž o vícestupňový systém: od praktického lékaře přes odborníka, nemocniční péči až po krajskou nemocnici. Mezi jednotlivými regiony existují rozdíly. Ukázkové rozložení onkologických služeb je v kraji Vysočina s komplexním onkologickým centrem v Novém Jičíně, ale jsou oblasti, kde problémy jsou. Prosazuji názor: když to někde jde, musí to jít všude. Situaci nám komplikuje skutečnost, že máme vedle sebe několik typů zdravotnických zařízení – přímo řízená, státní a soukromá, z nichž každé má jiné podmínky existence i financování. Sjednotit fungování těchto zařízení je velmi těžké. Jsem přesvědčena, že se nám to podaří v rámci nové koncepce oboru onkologie. Pro plátce bude signálem jednotný kód bez rozlišení, v jakém zařízení byl generován. Tuto koncepci jsou ochotni akceptovat jak plátci, tak ministerstvo: přednesla jsem ji na Brněnských onkologických dnech všem zainteresovaným a nikdo nevznesl podstatnou námitku.

Poslední otázka: co přejete sobě i oboru do budoucnosti?

Především ochotu komunikovat s lidmi, kteří mají pravomoc rozhodovat. Přeji si, aby zodpovědní pracovníci byli rozumní a záleželo jim na tom, aby se obor posouval správným směrem. Přeji si, aby byla onkologická léčba dostupná a aby dostupnost sahala do každé vísky. Přeji si, aby se lidé ke svému tělu chovali zodpovědně a aby se pravidelně účastnili screeningových programů. Jen tak lze zachytit nádorové onemocnění včas, kdy je lépe řešitelné nebo je mu, jako třeba při včasném ošetření prekancerózních změn děložního hrdla, možné zcela zabránit.

Zdroj: