Narušená komunikační schopnost u dětí předškolního věku

Logopedicka terminologie uvadi deset okruhů, zakladnich druhů narušene komunikačni schopnosti:

Narušeny vyvoj řeči (opožděny vyvoj řeči, vyvojova dysfazie)

Narušeni člankovani řeči (dyslalie, dysartrie)

Poruchy hlasu (dysfonie, afonie)

Palatolalie (při malformaci artikulačniho ustroji – rozštěpech)

Narušeni plynulosti řeči (koktavost – balbuties, breptavost – tumultus sermonis)

Ziskana organicka nemluvnost (afazie)

Ziskana neuroticka nemluvnost (mutismus, elektivni mutismus)

Narušeni graficke podoby řeči (vyvojove i ziskane poruchy učeni)

Narušeni zvuku řeči (rinolalie – huhňavost)

Symptomaticke poruchy řeči (v důsledku poruch sluchu, zraku, mentalniho postiženi, motorickych schopnosti apod

Preventivní pediatrické prohlídky podstupuje každé dítě několikrát v průběhu předškolního období. Rodiče často kvůli nedostatku zkušeností nebo zkresleným informacím nemají představu o tom, jak by měl vývoj jejich dětí probíhat. Protože pediatři jsou jedněmi z odborníků, jež rodiče se svými dětmi v tomto období navštěvují, klade si tento text za cíl seznámit právě dětské lékaře s nejčastějšími poruchami komunikační schopnosti, s nimiž se mohou ve svých ordinacích setkat.

Je důležité si uvědomit, že za narušení komunikační schopnosti nepovažujeme fyziologické procesy jako fyziologickou nemluvnost do prvního roku věku dítěte, fyziologické iterace (vývojové neplynulosti okolo třetího až čtvrtého roku věku), fyziologickou dyslálii (nesprávnou výslovnost některých hlásek do pátého roku věku) a fyziologický dysgramatismus do čtvrtého roku života.

Orientační logopedické vyšetření logopedi provádějí obvykle jeden rok před nástupem dětí k povinné školní docházce, tedy kolem pátého roku života. Lechta (2003) považuje za optimální dvoufázovou depistáž, ve třech letech zaměřenou na vyhledávání dětí s narušeným vývojem řeči a následně ve výše zmíněném předškolním období na poruchy výslovnosti. Zvláště při první fázi depistáže hrají pediatři nezastupitelnou roli.

Včasné zachycení problému, ať už jde o narušený vývoj řeči, koktavost nebo dyslálii – patlavost, je základním předpokladem zajištění efektivní péče.

Opožděný vývoj řeči

O opožděném vývoji řeči hovoříme, pokud jsou jednotlivé etapy vývoje řeči (první slova, první věty atd.) časově opožděny při intaktním porozumění, motorických schopnostech a hře. Vylučujeme poruchu sluchu, snížený intelekt, orgánové odchylky mluvidel a poruchy vývoje centrální nervové soustavy.

V mnoha případech má opožděný vývoj řeči familiární základ. Dítě s opožděným vývojem řeči má malou slovní zásobu a vícečetnou patlavost, která přetrvává déle než narušená obsahová stránka komunikace.

Věk tří let je pomyslnou hranicí, kdy končí fyziologicky prodloužená nemluvnost. Pokud dítě v tomto věku ještě nemluví, je namístě komplexní vyšetření příslušnými odborníky, již určí, zda jde o prosté opoždění řečového vývoje nebo jeho narušení. S opožděným vývojem řeči se častěji setkáváme u chlapců než u děvčat.

Narušený vývoj řeči

Dítě s narušeným vývojem řeči má narušenou schopnost rozumět mluvené řeči anebo vyjadřovat se řečí v porovnání se svými vrstevníky (Mikulajová, 2009). Může jít o jeden ze symptomů v klinickém obraze jiné vývojové poruchy, Lechta (2008) uvádí termín symptomatická porucha řeči.

S narušeným vývojem řeči jako symptomem se setkáme například u dítěte s mentální retardací, s pervazivní vývojovou poruchou – autismem, s poruchou sluchu atd.

Může vzniknout i jako samostatná nosologická jednotka pod u nás užívaným termínem vývojová dysfázie (také specificky narušený vývoj řeči). Vývoj řeči může být také narušený u dětí s jiným než komunikačním postižením i přesto, že narušená komunikační schopnost s primárním postižením nesouvisí.

Mezi varovné symptomy naznačující narušený vývoj řeči řadí Mikulajová (2009) v druhé polovině a koncem prvního roku života dítěte jeho nedostatek iniciativy ke kontaktu s dospělými – dítě se vyhýbá zrakovému kontaktu, pokud něco chce, nedá to najevo gesty, pohledem ani vokalizací, nemá komunikační záměr, potřebu něco sdělit. Mikulajová (2009) dále uvádí, že dítě má pravděpodobně opožděný vývoj řeči anebo možné narušení vývoje řeči, pokud ve dvou letech vykazuje alespoň jeden z následujících příznaků:

ditě nema komunikačni zaměr, nepouživa gesta (!),

aktivni slovni zasoba čita meně než 50 slov nebo nezačina tvořit dvouslovne věty,

pasivni slovni zasoba (porozuměni) je vyrazně bohatši než zasoba slov, jimiž se ditě aktivně vyjadřuje,

porozuměni řeči je oslabeno,

ditě aktivně uživa meně než deset srozumitelnych slov, jeho řeč je jinak nesrozumitelna i pro jeho blizke.

Diagnózu vývojová dysfázie je možné stanovit po třetím roce života dítěte. K základním symptomům řadíme výrazné těžkosti v expresivní řeči, v tvorbě vět a stavbě slov (dysgramatismy), omezená slovní zásoba aj. Deficity se projevují jak v jazykových, tak nejazykových oblastech: narušená je jemná i hrubá motorika, dítě je celkově neobratné, obtíže pozorujeme i v oromotorice a motorice rukou. Jsou narušeny poznávací schopnosti – sluchová i zraková percepce, paměťové funkce, orientace v čase i prostoru. Výrazná je diskrepance mezi verbálními a neverbálními schopnostmi, samozřejmě ve prospěch neverbálních.

Poruchy fluence

Je nutné uvědomit si, že dítě prochází nejčastěji kolem třetího a čtvrtého roku věku tzv. fyziologickými obtížemi v řeči, které je možné při neznalosti problematiky chybně a někdy i fatálně označit za počátek koktavosti. Pouze malé procento fyziologických iterací se rozvine v koktavost v pozdějším věku.

Lechta (2004, s. 57) definuje vývojové dysfluence jako „přechodnou fázi neplynulého mluvení, vznikající pravděpodobně na bázi dočasného pnutí až nesouladu, disharmonii mezi tzv. symbolickými a nesymbolickými procesy. Kvalitativní přelom v ontogenezi okolo přibližně třetího roku života v oblasti symbolických procesů, týkající se především morfologicko‑syntaktické roviny (zejména vzrůstající složitost syntaktických konstrukcí) a lexikálně‑sémantické roviny (prudký nárůst slovní zásoby, tvorba tzv. vyšších pojmů), zde koliduje s oblastí nesymbolických procesů (foneticko‑fonologická rovina), kde jednak ještě nevyzrálý artikulační aparát, jednak ještě neúplně rozvinutá schopnost fonematické diferenciace neumožňují dítěti v tomto věku pokaždé fluentně vyslovit zamýšlené jazykové konstrukce. Pravděpodobně jde o přirozené nevědomé strategie: dítě při lingvisticky náročném projevu potřebuje více času, a tak si pomáhá repeticemi, zarážkami v řeči apod. – jedná se o rozpor mezi kapacitou a požadavky.

Pediatr by měl rodiče s dítětem v období fyziologických obtíží v řeči nasměrovat k preventivnímu působení v rodině. K těmto opatřením patří taktní přecházení obtíží, trpělivé poslouchání toho, co chce dítě sdělit, absence spěchu na řečový projev a klidné rodinné prostředí. Dítě by si nemělo tuto svou ve většině případů přechodnou indispozici uvědomovat.

Vývojové dysfluence se projevují opakováním slov a slovních spojení, vsuvkami (interjekcemi), pauzami. Nejčastěji dítě opakuje první slova ve větách a frázích. Často opravuje nekompletní věty. Děti si v tomto věku své potíže s řečí neuvědomují a ve většině případů a při uvědomělém a podpůrném vedení rodičů odeznějí nejpozději do několika měsíců. Zkomplikují‑li však toto období rizikové faktory, může být dítě ohroženo koktavostí – balbuties.

K těmto rizikovým faktorům řadí Wirth (1990) nápadnosti v řeči (jako opožděný vývoj řeči), pozitivní rodinnou anamnézu a výrazný nedostatek důvěry. Lechta (2004) připojuje příliš vysoké aspirace, orgánové anomálie CNS, odchylky v psychomotorickém vývoji, náhlé změny kvality života (psychické trauma, nástup do MŠ, příp. do ZŠ), neurotizaci (nevhodný přístup rodičů, výchovný styl apod.), nevhodný způsob interakce (např. netrpělivost při poslechu dítěte, přerušování při řeči, přespříliš korekčních nebo kritických poznámek, stres související s komunikací apod.).

Při incipientní koktavosti se v řeči dítěte objevují prolongace, opakování částí slov, redukovaná samohláska. Období fluentní řeči se vyskytuje jen sporadicky. Na rozdíl od vývojové dysfluence se incipientní koktavost projevuje zřetelnou nadměrnou námahou a psychickou tenzí při komunikaci. Nadměrná námaha se projevuje nepřirozenou artikulací, vegetativními příznaky, znaky svalového napětí, narušeným koverbálním chováním a zvýšením tónu nebo akcelerací při dysfluenci. Psychickou tenzi pozorujeme v projevech netrpělivosti, hektiky, dítě si již své potíže občas uvědomuje, je frustrované, snaží se vyhýbat zrakovému kontaktu. Tyto projevy by měly pediatra vést k tomu, aby rodičům dítěte doporučil konzultaci s logopedem. Kdyby se koktavost podařilo včasným zásahem eliminovat, celý další život člověka by byl výrazně ulehčen.

Dyslálie

Předškolní období se mimo vývojových dysfluencí vyznačuje fyziologickou dyslálií (dříve patlavostí), neboli neschopností používat v komunikačním procesu jednotlivé hlásky nebo skupinu hlásek podle kodifikovaných jazykových norem mateřského jazyka.

Vývoj artikulace postupuje od tzv. nejjednodušších hlásek s jasně viditelnou artikulační bází přes méně odezíratelné až po ty nejnáročnější jak na jemnou lingvální motilitu (vibranty R, Ř), tak na akustickou diferenciaci (sykavky Š, Ž, Č; S, Z, C).

Do 2,5 roku by dítě mělo mít ustálenou výslovnost celé řady vokálů A, E, I, O, U a bilabiálních hlásek B, P, M. Do věku 3,5 roku by dítě mělo zvládnout výslovnost dvojhlásek AU a OU a labiodentálních hlásek V, F, velárních K, G a CH a laryngeálního H. Artikulační postavení hlásek J, T, N, D a L se upravuje po třetím roce věku a ovlivní vývoj hlásky R. Mezi 3,5 a 4,5 roku věku se dítě obvykle naučí vyslovovat postalveolární hlásky Ť, Ď, Ň spolu s BĚ, PĚ, VĚ a MĚ.

Po čtvrtém roku věku by dítě mělo začít se správnou výslovností sykavek tupé řady – Š, Ž, Č. Následují obvykle sykavky ostré řady S, Z, C a hláska R. Dále se dítě učí správně vyslovovat hlásku Ř a diferencuje již sykavky obou řad. Před nástupem k povinné školní docházce by dítě mělo zvládnout přesnou artikulaci všech hlásek. Pro přehlednost uvádíme v tabulce (Salamonová, 2003, modifikováno autorkou).

Do pěti let věku hovoříme o fyziologické dyslálii, od pěti do sedmi let věku o tzv. prodloužené fyziologické dyslálii. Po sedmém roku věku se artikulační stereotypy upevňují a náprava je již náročná a nemusí být vždy úspěšná.

Je nezbytné rozlišovat výslovnost nesprávnou a patologickou. Nesprávná výslovnost je způsobena neustáleností mechanismu tvoření hlásek nebo nepřesností jejich diferenciace, jde o „fyziologickou vývojovou odchylku od kodifikované normy, kdy dítě artikulačně náročnější hlásku vzhledem k věku konstantně eliminuje nebo substituuje artikulačně méně náročnou hláskou“ (Gútová, 2009). Patologická výslovnost se vyznačuje artikulací hlásky na jiném místě nebo jiným způsobem, než požaduje ortoepická norma – např. velární rotacismus (vadná výslovnost hlásky R, tzv. ráčkování) nebo interdentální sigmatismus (vadná realizace sykavek). V případě patologické výslovnosti hlásek doporučujeme vyhledat logopeda okamžitě, abychom předešli fixaci nežádoucích artikulačních stereotypů.

Výslovnost nesprávná by se měla spontánně upravit kolem pátého roku věku dítěte. Obecně doporučujeme vyhledat logopeda rok před nástupem povinné školní docházky v případě nesprávné výslovnosti hlásek L, R, Ř. V případě narušení většího počtu hlásek (např. sykavek) dříve.

V případě zaznamenání narušené komunikační schopnosti u dítěte by měl pediatr doporučit rodičům dítěte logopedickou péči. V České republice pracují logopedi v resortu zdravotnictví nebo školství, mohou působit i v resortu sociálních věcí, dále ve státní nebo soukromé sféře.

Ve zdravotnictví působí logopedi při foniatrických nebo neurologických klinikách, při odděleních plastické chirurgie apod.

Ve školství je můžeme najít např. ve speciálněpedagogických centrech logopedických.

V resortu sociálním může logoped působit např. v domovech pro osoby se zdravotním postižením. Ať již logoped pracuje kdekoli, spolupracuje při své práci s obory medicínskými (foniatrie, ORL, neurologie, stomatologie ad.) i společenskovědními (psychologie, jazykověda, pedagogika ad.)

Literatura

1. Gutova M. Dyslalia. In: Kerekretiova A. Zaklady logopedie. Bratislava: Univerzita Komenskeho, 2009.

2. Lechta V. Symptomaticke poruchy řeči u děti. Praha: Portal, 2008.

3. Lechta V et al. Diagnostika narušene komunikačni schopnosti. Praha: Portal, 2003.

4. Lechta V. Koktavost. Praha: Portal, 2004.

5. Mikulajova, M. Narušeny vyvin reči. In: Kerekretiova A. Zaklady logopedie. Bratislava: Univerzita Komenskeho,2009.

6. Salamonova A. Dyslalie. In: Škodova E. Jedlička I. Klinicka logopedie. Praha: Portal, 2003.

Zdroj: Medical Tribune