Národní Registr pacientů léčených inzulinovou pumpou v ČR

Řada studií prokázala na větších či menších skupinách pacientů efektivitu a bezpečnost terapie CSII, ve srovnání s injekční bolusovou aplikací inzulinu dosahuje léčba CSII srovnatelných nebo lepších výsledků a vede ke zlepšení kvality života.

Obecně se dá říci, že inzulinová pumpa je elektronický přístroj velikosti mobilního telefonu vybavený motorem a aplikačním systémem k podání inzulinu, který je do podkoží (oblast břicha, hýždí, stehen nebo paží) přiveden přes infuzní set speciální kanylou. Celý systém je řízen a mnohonásobně kontrolován moderní elektronikou, kontinuální podání inzulinu je určeno předem nastaveným dávkovacím algoritmem, který můžeme velmi jemně upravovat (většinou v krocích po 0,1 j/h).

Zatímco ve světě se léčba inzulinovou pumpou postupně uplatňuje již od 80. let 20. století, v České republice se významněji rozšířila až v první polovině 90. let minulého století. Do té doby se jednalo spíše o výjimečný způsob léčby u zvláště motivovaných nebo komplikovaných pacientů. Velkou roli sehrála změna vnitropolitické a ekonomické situace, která zlepšila dostupnost moderních způsobů terapie (nejen v diabetologii). V současnosti předpokládáme v České republice 4 500 až 5 000 pacientů léčených CSII.

Při rozhodování hraje hlavní roli kompenzace diabetu

V roce 1998 byl z pověření výboru České diabetologické společnosti ČLS JEP založen národní Registr pacientů léčených inzulinovou pumpou (dále jen registr) a správou dat bylo pověřeno Diabetologické centrum I. interní kliniky Fakultní nemocnice v Plzni. Získaná data jsou nejen efektivní zpětnou vazbou pro naši klinickou praxi a léčbu, ale i významným argumentem v prosazování tohoto způsobu léčby při jednání o úhradách ze systému zdravotního pojištění (i v České republice je léčba CSII výrazně nákladnější ve srovnání s ostatními intenzifikovanými režimy). Data o pacientech sledovaných v registru jsou monitorována průběžně (minimálně však jednou ročně) pomocí speciálního databázového programu nebo formou dotazníků a centrálně vyhodnocována. U pacientů sledujeme základní demografické údaje a údaje charakterizující okolnosti zahájení léčby CSII, následnou léčbu i kompenzaci diabetu. Sledované laboratorní parametry jsou stanovovány v lokálních laboratořích.

Za deset let existence registru evidujeme již data více než 3 000 pacientů léčených CSII (nárůst evidovaných pacientů ukazuje graf 1), kteří jsou sledováni na 57 spolupracujících diabetologických pracovištích v České republice. Průměrný věk pacientů je 40,6 ± 15,66 roku, s délkou trvání diabetu při nasazení CSII 13,0 ± 9,42 roku a trváním léčby inzulinovou pumpou 4,67 ± 3,81 roku. Muži tvoří 48,2 %, ženy 51,8 %, diabetici 1. typu 88,6 % a 2. typu 8,32 % léčených pacientů. Teflonové kanyly užívá 98 % pacientů, z inzulinů jsou již užívána výhradně analoga: 51,9 % pacientů Humalog, 48,1 % Novorapid.

Nejčastější indikací CSII (viz graf 2) je v našem souboru nedostatečná kompenzace diabetu, dále následuje diabetická neuropatie a opakované hypoglykémie. Při rozhodování o zahájení léčby CSII hraje rozhodující úlohu kompenzace diabetu. V případech, kdy obvyklou intenzifikovanou léčbou nejsme schopni zajistit dostatečnou metabolickou kompenzaci nebo eliminovat hypoglykemické stavy, zvažujeme i léčbu CSII. Menší skupinu tvoří pacienti s pozdními komplikacemi diabetu, zejména s těžkou polyneuropatií, kde má léčba CSII často dobrý efekt.

Naše výsledky dokazují trvalé zlepšení sledovaných parametrů při léčbě CSII, i když v některých parametrech od druhého až třetího roku léčby s mírnou tendencí k horšení. Graf 3 ukazuje statisticky významnou redukci denní dávky inzulinu po zahájení léčby CSII. Obecně léčba CSII oproti bolusové intenzifikované inzulinové léčbě vyžaduje významně nižší dávky inzulinu k dosažení podobné nebo lepší kompenzace diabetu.

Dosud provedené studie nejsou jednoznačné při hodnocení efektu léčby CSII na hmotnost. V našem souboru došlo jen k mírnému vzestupu hmotnosti se statistickou významností po druhém roce léčby CSII (viz graf 4). Podrobnějším rozborem dat jsme zjistili nepřímou úměrnost mezi vstupním BMI a hmotnostním přírůstkem při léčbě CSII. Pozitivní bylo také zjištění, že u pacientů s vysokou hmotností nebo u pacientů s diabetem 2. typu byla terapie CSII naopak spojena s udržením nebo poklesem hmotnosti.

Kompenzaci diabetu vyjádřenou glykovaným hemoglobinem (HbA_1c) vyjadřuje graf 3. Od zahájení léčby CSII došlo k průměrnému poklesu HbA_1c o více než 1 % a toto zlepšení zůstává zachováno i po minimálně čtyřech letech léčby. Ve srovnání s velkými publikovanými studiemi (pokles HbA_1c o 0,2 až 0,7 %) proti pacientům léčeným bolusovou intenzifikovanou léčbou jde o vyšší pokles HbA_1c, který může být dán hlavně horší počáteční kompenzací – průměrná vstupní hodnota HbA_1c (IFCC) byla 8,21 procenta. Z našich výsledků je patrné, že kompenzace při léčbě CSII je přímo úměrná kompenzaci před léčbou a u pacientů se špatnou počáteční kompenzací je velmi obtížné dosáhnout normoglykémie a optimální kompenzace.

Dále je třeba si uvědomit, že většina nemocných (více než 62 %) byla k léčbě CSII indikována z důvodu špatné kompenzace. Jedná se o pacienty opakovaně komplexně edukované, léčené různými typy intenzifikované inzulinové léčby, u kterých byly většinou vyčerpány jiné dostupné způsoby terapie. Proto každé zlepšení kompenzace, které léčbou CSII dosáhneme, je důležité v prevenci pozdních komplikací diabetu, jak prokázaly rozsáhlé studie DCCT a UKPDS. Léčba CSII často lépe odpovídá náročnějšímu dennímu režimu aktivních pacientů. V případě této terapie se ukazuje ještě více nutnost pravidelné edukace a trvalé snahy o zlepšení kompenzace našich nemocných.

Vzhledem k absenci registru pacientů léčených dalšími režimy intenzifikované léčby nemůžeme uvést data kontrolní skupiny a vycházíme pouze z dat nemocných před zahájením léčby CSII. Přesto však rozsáhlé a dlouhodobé výsledky dostatečně prokazují přínos léčby CSII, minimálně výrazné zlepšení u diabetiků léčených do zahájení CSII intenzifikovanými inzulinovými režimy s nedostatečnými výsledky. Srovnání s ostatními pacienty na intenzifikované léčbě může též být mírně zavádějící. Pacienti léčení CSII tvoří specifickou skupinu: převážně více motivovanou (a terapie CSII může být dalším impulsem pro pacienta), schopnou efektivního selfmonitoringu a samostatné úpravy léčby, sledovanou zkušenými lékaři na větších a komplexnější péči poskytujících diabetologických centrech.

Je nutné zdůraznit, že většinu našich poznatků o léčbě CSII čerpáme z kontrolovaných klinických studií, kde jsou většinou podmínky zcela odlišné od běžné klinické praxe i života našich pacientů. Data získaná vyhodnocením údajů z našeho národního registru prokázala i rezervy, zejména stále nedostatečnou kompenzaci našich nemocných. Přesto můžeme konstatovat, že terapie CSII je výhodná a efektivní i z dlouhodobého hlediska. Léčba CSII výrazně upravuje dlouhodobou kompenzaci diabetu a podílí se nejen na snížení rizika akutních a pozdních komplikací diabetu, ale i na dosažení optimální kvality života pacientů.

Podrobné aktualizované výsledky Registru pacientů léčených inzulinovou pumpou v ČR můžete nalézt také na .

Podpořeno Výzkumným záměrem MŠTV CEZ: MSM0021620814.

Za spolupráci při vedení registru a získávání dat autor děkuje všem spolupracujícím lékařům a pracovištím.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 15/2008, strana C6

Zdroj: