Náplast s rivastigminem u AD - chytré řešení

Rivastigmin pomáhá oddalovat nejzávažnější stadia onemocnění, prodloužit soběstačnost pacientů, snižuje zátěž pečujících, zlepšuje paměť a příznivě ovlivňuje poruchy chování i přidružené psychotické příznaky. Tento účinek je závislý na dávce - ukazuje se, že vyšší dávky léku jsou účinnější.

Pacienti jsou však často poddávkováni (např. z důvodu výskytu nežádoucích účinků), což neumožňuje dosáhnout maximální účinnosti. Jednou z možností, jak tuto klinickou situaci řešit, je aplikace rivastigminu ve formě náplasti (Exelon transdermální náplast) - velká náplast (9,5 mg/24 h) odpovídá dávce 6 mg rivastigminu v perorální formě (tobolky) dvakrát denně, tedy maximální dávce. Náplasti jsou díky své unikátní farmakokinetice výborně snášeny a je to vlastně poprvé ve skupině inhibitorů acetylcholinesterázy, kdy je výskyt nežádoucích účinků při aplikaci náplasti stejný jako u placeba.

Výhodou rivastigminu je rovněž absence lékových interakcí při aplikaci ve formě náplasti, protože lék se nemetabolizuje přes cytochrom P450. To je u starších pacientů, kteří užívají řadu jiných léků, například interních, velkou výhodou.

Popis případu

Pacientka ve věku 70 let (narozena 1940) dříve pracovala jako švadlena, nyní je ve starobním důchodu a žije s rodinou dcery. Rodinná anamnéza ve smyslu neurologických nebo psychiatrických onemocnění je negativní. Pacientka se léčí s hypertenzí a před devíti roky prodělala embolii plicnice. Neurologicky byla pacientka poprvé vyšetřena v roce 2003 pro mírné obtíže s recentní pamětí.

Počátek obtíží byl plíživý, v testu MMSE (Mini-Mental State Examination) dosáhla plného počtu bodů. Od roku 2006 se obtíže zhoršily. Pacientka byla sledována na obvodě, provedené EEG ukázalo zpomalení základní aktivity a skóre MMSE bylo 25 bodů (-3 body orientace, -2 body paměť). V té době byla ještě plně soběstačná.

Bylo provedeno CT vyšetření mozku s nálezem mírné atrofie s maximem temporálně. Od jara 2008 se stav opět zhoršil.
Pacientka již nebyla schopna uvařit, nakoupit, bloudila i na dobře známých místech a obtížně hledala cestu domů. V testu MMSE dosáhla 19 bodů.

Byla léčena praktickým lékařem a obvodním neurologem, užívala warfarin (Warfarin), betaxolol (Lokren), cinnarizin (Cinarizin) a nootropika. V létě 2008 byla vysazena nootropika a byla zahájena léčba rivastigminem. Důvodem pro výběr právě rivastigminu byla minimální interakce s ostatními léky. Zpočátku pacientka užívala tobolky 2× 1,5 mg, po 4 týdnech 2× 3 mg. Na dávce 2× 3 mg měla zpočátku asi 3 dny nauseu, pak již snášela léčbu dobře. Zvýšení dávky na 2× 4,5 mg po 6 týdnech podávání však již nesnášela - měla průjem, pálení žáhy a zhubla 3 kg během 4 týdnů. Užívala proto rivastigmin dále jen v dávce 2× 3 mg, ale i na této dávce bylo na podzim zaznamenáno zlepšení na 22 bodů na MMSE.

Současně byla dle vyjádření rodiny pacientka více soběstačná - pomáhala s vařením a jednoduchými přípravnými pracemi před vařením. V létě 2009 došlo k poklesu skóre MMSE postupně na 18 bodů.

V říjnu 2009 byla pacientka převedena z dávky rivastigminu 2× 3 mg na rivastigmin ve formě náplasti s dávkou 4,5 mg/24 h (Exelon transdermální náplast), od listopadu 2009 jí byl podáván rivastigmin ve formě náplasti 9,5 mg/24 h. Tuto léčbu snáší výborně.

Skóre na MMSE se sice zlepšilo jen z 18 na 19 bodů, ale podle údajů rodiny je pacientka živější a samostatnější (lépe zvládá hygienu a stolování). Rodina také ocenila jednoduchou aplikaci náplasťové formy a možnost vizuální kontroly, protože teprve nyní bylo opravdu jisté, že lék byl správně užíván, což v případě polykání tablet nebylo vždy zaručeno.

Diskuse

Uvedená kasuistika poukazuje na skutečnost, že stávající diagnostická kritéria jsou často limitující a neumožňují začít pacienty léčit včas. Vzhledem k tomu, že pacientka byla soběstačná, nesplňovala kritéria DSM IV pro demenci a NINCDS ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Diseases and Stroke/Alzheimer's Disease and Related Disorders Association) pro diagnózu Alzheimerovy choroby. [1] Takový typ pacientů je poměrně častý, proto byla navržena kritéria nová [2], která uvádějí do klinické praxe velmi specifické a senzitivní metodiky, jako jsou vyšetření biomarkerů v likvoru, magnetická rezonance, SPECT a PET.

U naší pacientky tato vyšetření provedena nebyla, ačkoli jejich použití by umožnilo nemoc spolehlivě ověřit časněji. Avšak i tak by nebylo možné pacientku začít léčit dříve, neboť léčba v České republice a úhrada zdravotními pojištovnami vycházejí právě ze starých diagnostických kritérií a požaduje se pokles skóre MMSE pod 25 bodů. Teoreticky by však bylo možné rodině nabídnout, aby si pacientka léčbu hradila sama až do doby, než dosáhne skóre MMSE pod 25 bodů.

Je paradoxní, že se stále ještě částečně hradí léčba, u které není dostupný průkaz účinnosti podle evidence-based medicine, jako je cinnarizin a nootropika, kde takové limity na škále MMSE požadovány nejsou. U piracetamu nebyl prokázán žádný účinek v léčbě Alzheimerovy choroby, a tato léčba tedy nebyla odůvodněná. [3] Léčba inhibitory acetylcholinesterázy byla u této pacientky zcela indikována a byla nasazena v souladu se stávajícími kritérii a omezeními pro preskripci. Rivastigmin v dávce 2× 3 mg měl klinický účinek a byl vhodný vzhledem k současnému užívání warfarinu.

Dávku se však nedařilo zvýšit vzhledem k výskytu nežádoucích gastrointestinálních účinků. Teprve převedení pacientky na vyšší dávku rivastigminu podávanou ve formě náplasti umožnilo dosažení maximální terapeutické dávky. Tato maximální dávka měla větší účinek než původní dávka 2× 3 mg.

Náplasti jsou tedy velmi vhodnou možností léčby, která je výborně snášena, a zejména pak se dosahuje vyššího léčebného účinku. To potvrdila studie IDEAL4 a je to akceptováno i v posledním doporučení metaanalýzy Cochrane institutu. [5]

I přesto, že dosud není dostupná kauzální léčba (vakcinace, inhibitory sekretázy), je možné lépe využívat potenciál v současnosti dostupné léčby (vyšší dávky, náplasti). Více pacientů lze léčit maximální dávkou (96 % vs. 64 %, v ČR 24 % pacientů).

Pacienti splňují kritéria pro "zvýšenou úhradu", pokud špatně snášejí perorální formu kteréhokoli z inhibitorů acetylcholinesterázy, což musí být řádně zdokumentováno v lékařské zprávě. Vzhledem k velkému přínosu náplasťové lékové formy je však v zájmu pacientů vhodné zvažovat tento způsob podání rivastigminu i jako první volbu.

V takovém případě však pacient musí zaplatit jistý doplatek. Ve všech případech, ať již jde o podání jako léku druhé volby (bez doplatku) nebo první volby, je nutné uvést na recept správnou diagnózu: rivastigmin ve formě náplasti je indikován u pacientů s Alzheimerovou chorobou (dg. neurologická G30.0 či G30.1 nebo psychiatrická F00.0 či F00.1) nebo s Parkinsonovou chorobou a demencí (G20+ či F02.3).

Doc. MUDr. Jakub Hort, Ph.D., Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha



Literatura
1. McKhann O, Drachman D, Folstein M, et al. Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: Report of the NINCDS-ADRDA work group under the auspcies of department of health and human services task force on Alzheimer's disease. Neurology 1984;34:939-944.
2. Dubois B, Feldman HH, Jacova C, et al. Research criteria for the diagnosis of Alzheimer's disease: revising the NINCDS-ADRDA criteria. Lancet Neurol 2007;6:734-746.
3. Hort J, O'Brien JT, Gainotti G, et al; EFNS Scientist Panel on Dementia. EFNS guidelines for the diagnosis and management of Alzheimer's disease. Eur J Neurol 2010;17:1236-1248.
4. Windblad B, Grossberg G, Frölich L, et al. IDEAL. A 6-month, double-blind, placebo-controlled study of the first skin patch for Alzheimer disease. Neurology 2007; 69(Suppl 1):S14-22.
5. Birks J, Grimley Evans J, et al. Rivastigmine for Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD001191.

Zdroj: Medical Tribune