Nanoskopie posouvá miniinvazivní chirurgii do dalšího století

Přestože se do ČR daří zavádět revoluční techniky miniinvazivního operování, jakými jsou v poslední době například různé operace nohou, rukou a nanoskopie, kvůli nepružnému systému úhrad nemohou být používány zdaleka tak, jak by si zasluhovaly. Například k operaci hallux valgus, velmi časté vady předonoží, formou jednodenní chirurgie se tak dostává jen minimum potřebných pacientů.

Vedle otevřených ortopedických operací, které se provádějí po dlouhá desetiletí, se moderní medicína posouvá k miniinvazivním výkonům, jako je artroskopie a nanoskopie, které využívají ty nejmodernější technologie a nástroje. Jak artroskopie, tak i nanoskopie vycházejí z možnosti nahlížet do kloubních dutin a jejich bezprostředního okolí, včetně měkkých tkání nebo šlach. Ačkoli artroskopie má za sebou téměř 150 let, kdy se zpočátku jednalo jen o nahlížení pomocí okuláru, s rozvojem technologií nyní stojíme v době, kde je využívána moderní optika složená ze soustavy čoček a světlovodných vláken s rozměry blížícími se jednomu cen­ti­met­ru přinášející velmi kvalitní obraz. Operace se díky nim stávají šetrnější ke tkáním a jsou spojeny s prokazatelně rychlejší rekonvalescencí. Vedle artroskopií se v posledních dvou letech staly více dostupné i tzv. nanoskopie, které využívají ještě modernější technologii zobrazení s využitím čipu na konci tenké jehly a mohou se provádět i jen v lokální anestezii.

„Artroskopie dnes umožňuje nejen dokonalou diagnostiku, ale s rozvojem lepších technologií a přístrojových možností i provádění řady rekonstrukčních výkonů, například sešívání poškozených struktur, náhrady přetrhaných vazů, výkony na kloubních chrupavkách nebo v traumatologii i k asistované osteosyntéze uvnitř kloubních dutin i mimo ně. Artroskopem se nyní díky jeho minimální velikosti dostaneme prakticky do všech kloubů, přístupné je tedy nejen koleno, rameno, kyčel, hlezenní kloub, loket, ale i zápěstí a klouby ruky a nohy,“ vysvětluje ortoped a traumatolog MUDr. František Picek z pražské kliniky ORP ORTHO s tím, že dnes již prakticky všechny klouby vyžadují su­per­spe­cia­li­za­ci lékařů.

Jak popisuje, v posledních osmi až deseti letech byl zaznamenán největší pokrok ve vývoj implantátů, které umožňují rekonstrukci velmi malých struktur, malých vazů a v některých případech dokonce i menisků. Nejvýznamnější posun v posledních třech letech související se snahou o další minimalizaci optiky představuje revoluční technologie, kterou je nanoskopie (needleskopie).

Nanoskopie umožňuje exaktní diagnostiku kloubů a ošetření lehčích poranění. Tato technologie je postavena na jiné technice zobrazení, soustavu čoček nahradila trubička rozměrově odpovídající injekční jehle (1,9 mm) opatřené na špičce čipem, který dokáže zobrazovat zorné pole před nástrojem a poskytuje velice kvalitní pohled do kloubních dutin. Jak zdůrazňuje MUDr. Picek, umožňuje provádění diagnostických zákroků v lokální anestezii, což je obrovská výhoda pro pacienty. Jde o nezatěžující a neinvazivní zákrok, po kterém pacient odchází bez limitace a potřeby speciální rehabilitace. „V loňském roce jsme se technologicky posunuli ještě dál a výkony již můžeme používat i k různým rekonstrukčním výkonům. To, co činí nanoskopii skutečně výjimečnou, je možnost tzv. dynamické diagnostiky, kterou žádná jiná diagnostická metoda kromě artroskopie neumožňuje,“ doplnil s tím, že během výkonu je možné s klouby pohybovat a provést např. detailní vyšetření stability menisků, funkčnosti vazů, rozsahu a stupně poškození kloubních ploch atd. Kromě diagnostiky se touto metodou již provádějí i drobné operační výkony, jako je odstranění drobných nitrokloubních tělísek, odstranění výrůstků, ošetření menších poškození menisků, ev. i jejich jednoduché sešití, ošetření chrupavek.

V České republice podstoupily ortopedický zákrok pomocí nanoskopie, která přestává být doménou vrcholových sportovců a sportovních ortopedů, ale dostává se i na ortopedická pracoviště, stovky lidí. Tato moderní miniinvazivní metoda, na některých pracovištích částečně hrazená i zdravotními pojišťovnami, je dostupná již na zhruba 20 místech v České republice a další nová stále přibývají.

„Nanoskopie v mnohém předčí možnosti magnetické rezonance, která je statickým vyšetřením. Při vyšetření nanoskopem můžeme s kolenem pohybovat, sáhnout si na jednotlivé měkké struktury uvnitř a posoudit, zda nejsou poškozené. I kdyby to mělo mít pouze diagnostický přínos, je to velký posun. Pokrok v technologii výroby mikronástrojů nám již dovoluje nejen diagnostikovat, ale i ošetřovat či rekonstruovat tkáně v oblasti kloubů i mimo ně. Dále využíváme i nejmodernější přístroje (shaver, frézky atd.), které umožňují řadu zákroků, jako je uvolňování srůstů, ošetřování výrůstků i v drobných kloubech, ale i složitější výkony. Na trhu jsou již i implantáty, které nám dovolují pod nanoskopickou kontrolou sešívat různé trhliny tkání, které se objevují ve velkých kloubech. Ty mají třetinovou velikost oproti běžné artroskopické optice,“ popisuje MUDr. Picek s tím, že bohužel právě tyto moderní nástroje i implantáty cenou mnohonásobně převyšují dostupnou úhradu těchto výkonů od zdravotních pojišťoven.

Nanoskopie je vhodná pro:

• Kolena – diagnostika rozsahu poškození kloubních ploch, kondice a stability čéšky, poškození a stability menisků a zkřížených vazů, ošetření defektů chrupavek, drobných poškození menisků někde včetně nitrokloubního sešití, odstranění volných kloubních tělísek, jizevnatých srůstů, výrůstků apod.
• Noha – diagnostika poškozených kloubních ploch a vazivových poranění, ev. odstranění výrůstků a volných nitrokloubních tělísek hlezenního kloubu, diagnostika artrotického poškození základního kloubu palce, diagnostika Achillovy šlachy.
• Ruka – diagnostika stability zápěstí, ošetření útlakového syndromu karpálního tunelu atd.
• Ramena, kyčle, lokty.

I když z hlediska indikací došlo za poslední rok ke značnému posunu, ne všechny nové technologie jsou podle MUDr. Picka dostatečně využívány. „Důvodem není to, že by si na zákroky lékaři netroufli, ale hlavně fakt, že systém českého zdravotnictví z hlediska úhrad těchto miniinvazivních, pro pacienty šetrných a bezpečnějších zákroků není na situaci připraven. Ceny jednorázových nástrojů u nás nejsou z celosvětového měřítka rozhodně přemrštěné, nicméně dosavadní úhrada zdravotních pojišťoven dokáže pokrýt maximálně zlomek nákladů,“ vysvětluje. Péče je proto stále limitována na prostředí velkých sálů a na výkony, které se provádějí v celkové anestezii a které jsou v systému DRG lépe hrazeny.

Tato metoda je výhodná i na velkých operačních sálech, kde po přidání celkové anestezie umožňuje pokračovat v rozsáhlejších rekonstrukcích. V současné době jsou nanoskopie prováděny jen v omezené míře na některých pracovištích jednodenní operativy, v nemocnicích a výjimečně i jen v ambulantním provozu, přičemž většímu rozvoji a dostupnosti těchto operačních zákroků stojí v cestě jen minimální úhrady ze strany zdravotních pojišťoven.

Miniinvazivní operace hallux valgus

Na nedostatečné úhrady moderních miniinvazivních výkonů doplácejí například pacienti s hallux valgus, kteří si za zákrok musejí doplácet desítky tisíc korun v soukromých zdravotnických zařízeních. I to je jedním z důvodů, proč v ČR v porovnání s ostatními vyspělými zeměmi Evropy tento výkon podstupuje podstatně méně pacientů.

Hallux valgus neboli vbočený palec přitom postihuje cca 20 procent populace v aktivním věku a s věkem prevalence narůstá, nad 65 let věku dosahuje již 36 procent. Studie ukazují, že zatímco výskyt hallux valgus je u dívek a chlapců v adolescentním věku stejný, po dvacátém roce věku dominují ženy. U tohoto geneticky podmíněného onemocnění hraje roli životní styl a zatížení nohy. Zejména pokud má klient nadváhu, špatně o nohy pečuje nebo používá nevhodnou obuv, vada se objeví dříve. Tím nejdůležitějším faktorem je ale podle doc. MUDr. Rastislava Hromádky, Ph.D., z Ortopedické kliniky 1. LF UK a FN Motol zvyšující se hmotnost v těhotenství a vznik deformity na základě uvolnění vazů, k čemuž dochází na základě přirozených hormonálních změn před porodem.

„Nicméně v ČR je ve srovnání s jinými zeměmi vbočený palec operován velmi málo. Porovnáme‑li počty operovaných pacientek v ČR a v Evropě, jsme na tom velmi špatně. Přitom podíváte‑li se např. na internetu na diskusní fóra pacientů, kteří operaci (klasickou metodou) prodělali, stěžují si na bolest a na to, že se jim problémy často vracejí,“ hodnotí situaci doc. Hromádka.

To vše ale podle něho moderní výkony změnily. Zákrok méně bolí, protože je prováděn v jednodenní chirurgii za použití jiných typů anestezií a jiných léků a používány jsou moderní implantáty umožňující mnohem pevnější fixaci v noze. „Pokud jde o recidivu, moderní zákroky v jednodenní péči zajištují desetinásobně nižší recidivu než péče v minulosti, protože moderní zákroky jsou založeny na tom, že ovlivňují příčinu vzniku vady, tedy nestabilitu prvního paprsku nohy, a neřeší pouze následek, jako je tomu u starších výkonů,“ dodává.

Konzervativní léčba, která spočívá v ovlivnění bolesti, deformitu palce neřeší. Ke korekci vbočeného palce je postupně stále častěji kromě klasické otevřené chirurgie používán právě miniinvazivní přístup založený na ko­rek­ční osteotomii první nártní kosti. Spolu s protnutím kosti zde dochází k posunu kostěných částí uvnitř nohy, kterým se v noze nastavují jiné mechanické poměry mezi klouby předonoží, což vede k napřímení palce nohy.

Hallux valgus je definován jako odchýlení osy palce od původní pozice o 15 °směrem k druhému prstu nohy, je spojen se změnou rotace palce, změnou pozice nehtového lůžka a vznikem otlaků na palci a na plosce nohy. Přetížení prstů a nártu vede následně ke vzniku deformit prstů. Jak doc. Hromádka vysvětluje, u každého pacienta je vada individuální, je proto potřeba zvolit správný typ operace k jejímu napravení.

„Podstatou moderních přístupů je ovlivňování předonoží tak, aby došlo nejenom k odstranění nevhodného postavení palce nohy, ale také aby byla odstraněna příčina vzniku deformity. Starší operační techniky pouze odstraňují kostěné výrůstky v okolí základního kloubu palce, a často tak vedou k opětovnému rozvoji deformity do několika let po operaci,“ říká doc. Hromádka s tím, že operace se provádějí především u pacientů s bolestmi. Mírné formy vbočeného palce, pokud je tělo schopné se deformitě přizpůsobit, se operovat nemusejí. Je potřeba si také uvědomit, že pokud má pacient vbočený palec, velmi často přetěžuje zevní stranu nohy a prsty. Následně pak vlastně nebolí vbočený palec, ale spíše prsty anebo celé předonoží.

U miniinvazivních přístupů se při osteotomii první nártní kosti v poslední době využívají rotační frézy, které se do těla pacienta zavádějí pouze z malých kožních vstupů (cca 5 mm). Do těchto fréz lze vsouvat různé typy nástrojů, které nejen vrtají, ale i řežou. K posouzení správné pozice se používá rentgenový přístroj (C‑ramena). Pod RTG jsou následně do článku palce zaváděny fixační šrouby, díky nimž může být palec brzy zatěžován. Operace probíhá mimo kloub, proto je oproti otevřeným výkonům mnohem menší pravděpodobnost, že po zákroku dojde k restrikci pohybu kloubu. I když je zákrok spojen s pooperačním otokem, je mnohem menší, lépe ho pacient toleruje a otok rychleji ustupuje. Výhodou moderních přístupů je i to, že méně poškozují měkké tkáně v místě operačního přístupu.

Jak doc. Hromádka připomíná, moderní operační techniky jsou prokazatelně spojeny s menší recidivou deformity vbočeného palce, rychlejším hojením a vyšším komfortem pacienta. Po výkonu používá pacient čtyři týdny speciální pooperační botu a do šestého pooperačního týdne berle na odlehčení. Cvičení hlezenního kloubu a aktivní cvičení palce nohy začíná od druhého týdne po výkonu, kdy je také první pooperační kontrola. Třetí kontrola s RTG snímkováním se provádí šest týdnů po operaci. Od čtyř až šesti týdnů jde pacient do plné zátěže.

Co brání rozvoji moderních miniinvazivních výkonů v ČR?

Hlavní příčinou je nepružný úhradový systém. V současné době žádná ze zdravotních pojišťoven neposkytuje plnou úhradu miniinvazivních výkonů. Vzhledem k tomu, že současné možnosti úhrad zdaleka neodpovídají nákladům, probíhají podle MUDr. Picka jednání s plátci, v jejichž rámci byly zdravotní pojišťovny opakovaně osloveny o zvážení možnosti úhrady. Právě doc. Hromádka jako zástupce pro chirurgii nohy usiluje jménem České společnosti pro ortopedii a traumatologii pohybového ústrojí (ČSOT) o změnu. „Výkony, které zde měly být před třiceti lety, byly schváleny v roce 2019. V chirurgii nohy jsme pozadu zhruba o dvacet let. Podaří‑li se vše, co jsme zatím na Ministerstvu zdravotnictví dojednali, schválit, bude částečná úhrada miniinvazivních výkonů v roce 2025,“ uvádí.

Ačkoli jsou v ČR stejné náklady na materiál jako v sousedním Německu, tam je úhrada za tento výkon v jednodenní péči ve výši 2 800 eur. V ČR lze v rámci jednodenní chirurgie za tento výkon dosáhnout na částku 9 500 Kč (VZP), což ale nepokryje ani šrouby a použitý materiál. Zatímco v okolních vyspělých zemích si pacient připlácí na lepšího operatéra, lepší zařízení, lepší péči na lůžku atd., samotný zákrok je hrazen zdravotní pojišťovnou. „V ČR je situace taková, že aby bylo možné tyto moderní výkony provádět, musí pacient zaplatit částku soukromému zdravotnickému zařízení, aby se výkon v podstatě mohl uskutečnit (např. za režijní náklady budovy atd.). Pokud se to nezmění, z poslední příčky se nedostaneme,“ hodnotí současnou situaci doc. Hromádka, který je také členem nadnárodní společnosti zabývající se chirurgií nohy.

Na cestě ke změně v oblasti moderních miniinvazivních zákroků máme v ČR v současné situaci podle doc. Hromádky nevýhodu i výhodu. Nevýhodou je, že jsme na tom mezi vyspělými zeměmi Evropy v chirurgii nohy nejhůře a tuto situaci musíme změnit. Naopak výhodou je, že víme, jak na to, protože okolní státy jako Německo, Dánsko, Belgie atd. touto změnou již prošly a my se z jejich postupu můžeme poučit a vyhnout se případným chybám. K tomu je ale potřeba podpora nejen MZ ČR, ale zejména zdravotních pojišťoven.

Je totiž zřejmé, že úhrada jde ruku v ruce s dostupností moderní péče. I proto doc. Hromádka, který jako specialista na chirurgii nohy dokáže udělat 40 výkonů měsíčně, tedy cca 480 za rok, nové způsoby operativy učí své kolegy v celé ČR. Vzniklo již centrum v Chomutově, v Karviné, nové miniinvazivní postupy se zavádějí v Českých Budějovicích, Jihlavě, ve Zlíně, Olomouci a Brně. „Na rozdíl od minulosti, kdy se chirurg snažil určitý výkon provádět sám a chránit si své know-how, se dnes snažíme moderní techniky rozšířit mezi ostatní lékaře napříč ČR, a zvýšit tak dostupnost moderních výkonů. K tomu ale potřebujeme, aby došlo k úhradovým změnám,“ zdůrazňuje doc. Hromádka a připomíná, že o navýšení úhrady za miniinvazivní výkony bojuje ČSOT již od roku 2018.