Náměty k předvolební diskusi o reformě zdravotnictví

Při zachování současných trendů nás bez reforem zdravotnictví potopí. To platí z pohledu veřejných financí (rozpočtových výdajů) i z pohledu národního hospodářství (příspěvky na zdravotní pojištění zvyšují náklady práce a snižují cenovou konkurenceschopnost firem).

Rostoucí náklady způsobí, že žádná země už nebude schopna zajistit nejmodernější péči pro každého plně podle jeho potřeb a přání. Podíl nákladů na zdravotní péči v HDP se v zemích OECD za posledních 30 let zdvojnásobil, z průměrných 5 % v sedmdesátých letech na 10 % v současnosti. Prognózy předpovídají, že bez strukturálních reforem ve zdravotnictví - včetně výrazného omezení rozsahu péče, která je automaticky dostupná všem podle poptávky - se podíl výdajů na zdravotnictví v HDP zdvojnásobí za dalších 20 let. Podle současných odhadů se výdaje na zdravotnictví v USA zvýší ze současných 18 % HDP na více než 30 % HDP během 20 let.

Proč rostou výdaje na zdravotnictví?

Důvodem je neudržitelný růst na straně nabídky i poptávky. Na straně nabídky nepřetržitý vývoj nové drahé lékařské techniky, technologií a drahých léků rychle rozšiřuje možnosti léčby. Nové možnosti léčby však s sebou často nesou vyšší náklady. Na straně poptávky způsobuje zvyšování výdajů na zdravotnictví rostoucí podíl starých a chronicky nemocných ve společnosti. Mezinárodní zkušenosti ukazují, že rostoucí průměrný věk a podíl seniorů ve společnosti má výrazný negativní dopad na zdravotní výdaje. Dopad stárnoucí populace na zdravotní výdaje je dokonce výraznější, než je dopad na výdaje penzijní.

Výskyt chronických onemocnění se zvyšuje do značné míry kvůli nezdravé životosprávě, obezitě a kouření.

Jaký je recept na úspěšnou zdravotnickou reformu?

Fungování zdravotnického systému lze posuzovat podle tří základních kritérií: dostupnosti (zdravotní péče pro každého podle potřeby), udržitelných nákladů (z pohledu veřejných financí a národního hospodářství) a kvality (nejúčinnější a nejmodernější péče, která je celosvětově k dispozici). Pro žádnou zemi není finančně udržitelné prosadit nejmodernější a nejdražší péči pro každého plně podle jeho potřeb a poptávky; nelze tedy splnit všechna tato tři kritéria v maximální míře. Které z uvedených kritérií upřednostnit, je důležitá otázka pro veřejnou diskusi. Jde o otázku, jež má etický rozměr, k níž by se politické strany měly vyjádřit a o které by měly diskutovat s voliči.

Politici by měli objasnit, které z těchto kritérií pokládají za nejdůležitější a které za nejméně důležité. Strany by měly vysvětlit svoje stanovisko k otázce, do jaké míry je zdraví člověka odpovědností společnosti nebo soukromou záležitostí každého jedince.

Rozhodnutí podle těchto tří kritérií tedy souvisí s palčivou otázkou, jak definovat základní práva a povinnosti pacienta (a ostatních subjektů ve zdravotnictví) ve spojitosti se zdravím a zdravotní péčí. Tato otázka se stává nezbytnou právě vzhledem k očekávanému pokračujícímu (a podle některých analýz i akcelerujícímu) růstu zdravotních nákladů.

Pokud nebudou jasně definována základní práva a povinnosti pacientů a ostatních subjektů ve zdravotnictví, včetně stanovení standardů a nastavení limitů standardní péče a pojistného krytí, bude docházet ke skrytému a nahodilému rozhodování na úrovni zdravotníků, zdravotních pojišťoven a úředníků. Předstírání, že zdravotnictví může poskytovat péči všem bez vymezení rozsahu standardní péče, je pokrytecké. Vede k prodlužujícím se čekacím dobám a k tomu, že někteří obdrží třeba i neúčinnou drahou péči, zatímco jiní trpí nebo i umírají, protože se na ně prostě nedostane účinná nezbytná péče.

Vhodně definovaná standardní péče, především na základě podílu účinnosti a ceny a s přihlédnutím k etickým otázkám, umožní maximalizovat přínos zdravotnictví, tedy zajistit zdraví co největšímu počtu pacientů a co nejvíce prodloužit lidské životy ve zdraví.

Zdůraznění standardní péče je důležité především vzhledem k využití veřejných financí. Při vymezování úlohy státu a veřejných financí ve zdravotnictví je nutno zdůraznit nezbytnou péči k záchraně maximálního počtu let zdravého lidského života. Aby stát mohl garantovat nezbytnou péči pro všechny, bude však muset omezit používání veřejných prostředků na méně účinnou luxusní (tedy "nadstandardní") péči. Tím se vytvoří prostor pro soukromé připojištění na nadstandardní péči. V oblasti nezbytné i luxusní péče bude nadále důležitým úkolem státu zajistit vhodnými regulacemi a dohledem ochranu pojištěnce-pacienta vůči pojišťovnám i poskytovatelům péče.

Systém nelze reformovat na ideologických základech ve smyslu "trh, nebo stát"

Mezinárodní praxe potvrzuje, že ani trh, ani stát ve zdravotnictví samy o sobě nefungují. Trh bez efektivní regulace a dohledu je pro pacienta i pro společnost katastrofou. Zájem pacienta se ztrácí i v tržním zdravotnictví, i ve zdravotnictví, které je plně v rukou státu.

Podobně jako na finančním trhu, také ve zdravotnictví může docházet ke hromadění rizik. A tato rizika mohou mít katastrofální dopad - například v podobě epidemie smrtelných chorob. Nadměrné předepisování a často nesprávné užívání antibiotik či nejnovějších silných léků v posledních letech přispívá k výskytu rezistentních kmenů virů a bakterií. Některé extrémně rezistentní kmeny smrtelných chorob, jako jsou třeba tuberkulóza a malárie, se stávají globálním nebezpečím pro veřejné zdraví (rizikem, jež nutí vlády přispívat na farmaceutický výzkum a které napomáhá ziskům farmaceutických firem).

Katastrofální může být také dopad špatně regulovaných tržních sil ve zdravotnictví na veřejné finance. Například rychlý růst a podceňování prevence a včasné léčby chronických onemocnění vyžadují rostoucí objemy nákladné léčby a rostoucí výdaje na zdravotnictví.

Je poněkud paradoxní skutečností, že čím větší prostor mají tržní síly ve zdravotním systému, tím více nepostradatelná a obtížná je regulatorní funkce a dohled státu. Když se v nedostatečně řízeném tržním prostředí snaží dosáhnout zisku zdravotnický personál, který je placen na základě výkonů, málokdo nabídne pacientovi levnou účinnou léčbu a prevenci. Drahých testů, zákroků a léků však pacient dostane tolik, kolik unese jeho tělo a peněženka. Pacient se může těžko bránit a něco výrazně změnit tím, že si "vybere".

Pokud bez efektivní státní regulace a dohledu o zisk usiluje pojišťovna, může být situace ještě horší. Zdravotníci budou obcházet omezení kladená pojišťovnami, pojišťovny se budou snažit plnit své cíle na omezení výdajů, a tedy rozsahu poskytované léčby. Např. v amerických soukromých zdravotních pojišťovnách musejí úředníci plnit každý měsíc kvóty zamítnutých zákroků a péče. Za překonání kvóty (tedy odmítnutí většího objemu požadované péče) nabízejí zaměstnancům prémie. Hana Brixi, poradkyně WHO komentář čtenáře Otázky a pseudootázky k diskusi Zdravotnickou reformu tedy nelze řešit na úrovni ideologické nebo politické debaty o modelech zdravotnictví - debaty ve smyslu "trh, nebo stát". Už vůbec nemá smysl zatahovat veřejnost do bezvýchodných debat o otázkách, na které správná odpověď buď neexistuje, nebo závisí na odborné analýze. Jde například o následující otázky:
* Kolik máme mít pojišťoven? Odpověď je méně důležitá než systémové řešení, které zaměří činnost pojišťoven na zájem občanů a přiměřenost a účinnost péče.
* Vytvořit z pojišťoven soukromé akciové společnosti? Motiv zisku nenasměruje zdravotní pojišťovny ve prospěch nemocných a bez vhodných regulací a dohledu může provoz soukromých akciových pojišťoven spotřebovat až polovinu jejich příjmů, jak ukazuje zkušenost USA (jinde jsou soukromé pojišťovny přísně regulovanými neziskovými subjekty).
* Privatizace a konkurence nemocnic? Lidé si bez znalosti, jakou péči potřebují, a bez věrohodných informací o její kvalitě a cenách v různých zařízeních vyberou jen těžko. V akutních případech na výběr není čas.
* Zavést poplatky? Spoluúčast se mezinárodně pokládá za důležitý nástroj racionalizace poptávky po péči. Bez odpovídajícího vymezení standardní péče, bez výjimek pro chudé a přiměřeného zastropování osobních výdajů na standardní péči, bez zvýhodnění včasné levné a účinné léčby a bez možnosti připojištění na nadstandardní péči může mít zavádění poplatků nežádoucí dopad. Podobně jako na finančním trhu je třeba uvažovat o tržních silách a úloze státu ve zdravotnictví pragmaticky. Tržní mechanismy samozřejmě mají své důležité místo i ve zdravotním sektoru. Zdravotnictví je však mnohem komplexnější a informačně náročnější než běžné hospodářské sektory. Vytvoření vhodného regulatorního rámce je technicky obtížné. Nesnadné je také vytvoření systému odměňování, který by usměrnil chování lékařů, plátců (jako jsou např. zdravotní pojišťovny) a pacientů směrem k lepšímu zdraví. Zkušenosti ukazují, že obtížné je také zajištění nezávislosti dohledu, což někdy souvisí s politickou praxí. Předmětem debaty o reformách zdravotnictví tedy musejí být tyto základní otázky:
* Co přesně má být úlohou a zodpovědností státu?
* Co přesně má být přenecháno trhu?
* Jakými konkrétními finančními a institucionálními mechanismy je možno usměrňovat chování účastníků ve zdravotnickém systému tak, aby zájem pacienta byl na prvním místě a náklady pod kontrolou?

Rámcové odpovědi na otázky, co zájmu pacienta pomáhá a co nepomáhá, vycházející z mezinárodních zkušeností přineseme v některém z dalších vydání MT.

Zdroj: Medical Tribune