Nález MRSA se nesmí podcenit ani přecenit
S. aureus je považován za jednoho z nejúspěšnějších lidských patogenů. Přibližně u třetiny lidí bývá popisováno asymptomatické nosičství na kůži a sliznicích, ale stačí sebemenší porucha přirozené odolnosti a zlatý stafylokok se projeví jako patogen. Vyvolává celou řadu onemocnění od banálních kožních hnisavých afekcí až po závažné záněty vnitřních orgánů a smrtelně probíhající sepse. Kromě hnisavých infekcí dovede S. aureus vyvolat i otravy z potravin. Infekce mohou být endogenní i exogenní.
Lékem volby infekce vyvolané kmenem S. aureus je oxacilin, pokud ovšem nejde o kmen k oxacilinu (methicilinu) rezistentní, tj. MRSA. Tyto kmeny bývají často rezistentní i k řadě dalších antibiotik. K terapii závažných infekcí lze použít vankomycin, který má ovšem omezený průnik do tkání, nebo novější antibiotika, jako jsou linezolid či tigecyklin. Lehké infekce lze léčit co-trimoxazolem.
Popis případu
Dne 2. června 2007 se na ambulanci I. chirurgické kliniky naší nemocnice dostavila pětašedesátiletá žena. Uvedla, že spadla ze židle a zranila si pravou nohu. Po vyšetření a RTG diagnostice byla zjištěna bimaleolární tříštivá fraktura pravého hlezenního kloubu. Následující den byla pacientka operována. Dle operačního protokolu byla provedena osteosyntéza zevního i vnitřního pravého kotníku za použití šroubů a dlahy. Současně bylo nezbytné vyplnit traumatem vzniklý kostní defekt spongioplastikou, použit byl syntetický hydroxyapatit. Profylakticky byl podán cefazolin.
Operace komplikované fraktury proběhla standardně a dne 6. června byla žena propuštěna domů. Byla ponechána fixace ve střižené sádře a doporučena chůze o berlích bez zatížení. Již následující den se žena dostavila zpět do ambulance I. chirurgické kliniky. Na zevním kotníku byl patrný serózní prosak, rána byla ošetřena lokálně, bakteriologické stěry ani antibiotika nebyly indikovány. Dne 8. června se žena opět vrátila na chirurgickou ambulanci, udávala febrilie a v operační ráně byl shledán kožní defekt s počínající nekrózou. Naslepo byl nasazen co-amoxicilin a z místa postižení byly odebrány bakteriologické stěry. Pacientka se dostavila k další kontrole až 2. července.
Na základě klinického vyšetření lékař konstatoval serózně secernující ránu. Na RTG nálezu byla popsána dosud nedohojená fraktura, ale bez známek zánětlivého postižení kosti. Z bakteriologických stěrů vyšel kmen MRSA, rezistentní mimo jiné i k linkosamidům, takže byl nasazen co-trimoxazol. Během měsíce července pak následovala celá řada kontrolních vyšetření. Kmen MRSA sice již zachycen nebyl, nicméně rána byla stále otevřená, povleklá se sekrecí a stav se vůbec nelepšil.
Pacientka byla tedy 3. srpna znovu přijata, nyní k extrakci kovového materiálu. Následujícího dne byly odstraněny čtyři šrouby a dlaha, k nimž zasahovala ranná píštěl. Pacientka byla bez antibiotik propuštěna domů s doporučením klidového režimu a berlí bez nášlapu. Následovaly dva měsíce, kdy žena absolvovala řadu kontrolních vyšetření jak u svého obvodního lékaře, tak na ambulanci I. chirurgické kliniky.
Terapie byla pouze lokální Prontosanem, obvodní lékař ji údajně přeléčil i celkově cefuroxim-axetilem. Přes tuto terapii se ranný defekt postupně zvětšoval, až se vytvořila otevřená secernující píštěl, sahající až ke skeletu. Proto byla nakonec pacientka dne 24. října opět přijata k revizi kotníku.
Operace, evakuace hydroxyapatitu a zkalené tekutiny a důkladná exkochleace až do makroskopicky zdravé spongiózy proběhly 25. října. Původní fraktura byla již pevně fixována. Z bakteriologických stěrů byl zachycen kmen MRSA. Zdrojem infekce dle chirurga byl pravděpodobně hydroxyapatit v místě fraktury, který nebyl přeosifikován. Celkově byl podán co-trimoxazol a lokálně indikovány proplachy roztokem Betadine.
Pacientka byla po zákroku propuštěna domů a následovala celá řada dalších ambulantních kontrol, ovšem její stav byl stále bez výraznějšího zlepšení. Dne 27. prosince bylo konzultováno Antibiotické středisko a po dohodě byl nasazen linezolid p.o. Již po týdnu bylo konstatováno výrazné zlepšení a dne 17. ledna 2008 byla rána již zcela zhojená a všechny kontrolní stěry byly negativní.
Diskuse
S. aureus je nejčastějším původcem hnisání ran, ať jde o běžná povrchová zranění, popáleniny nebo operační rány. Ke vzniku infekce je většinou třeba, aby v ráně zůstalo cizí těleso (tříska, špína, stehy, šrouby nebo fixátory po operaci aj.). Řada nákaz kmenem MRSA bývá popisována v souvislosti s poskytováním zdravotní péče, i když v poslední době stoupá i jejich výskyt v komunitě.
V nemocničním prostředí se kmeny MRSA často vyskytují jako nosičství u pacientů opakovaně či dlouhodobě hospitalizovaných. Zde není důvod k podávání antibiotik. Na druhou stranu mohou kmeny MRSA stejně tak jako k antibiotikům citlivé kmeny S. aureus vyvolat závažné nemocniční infekce a zkomplikovat průběh hospitalizace pacienta.
Pacientka byla léčena celkem osm měsíců a informace o nálezu MRSA byla známa již po týdnu od první operace. Opakovaně byla léčena různými antibiotiky, z nichž některá (cefuroxim-axetil, co-amoxicilin) byla pro léčbu MRSA zcela nevhodná. Také léčba co-trimoxazolem se ukázala jako nedostatečná, vzhledem k hlukokému defektu s píštělí. Snaha řešit chronickou infekci kosti a měkkých tkání pouze lokální terapií rovněž nebyla úspěšná.
Je pravděpodobné, že kdyby byl chirurgický výkon (extrakce hydroxyapatitu) a nasazení razantní antibiotické terapie linezolidem provedeny dříve, pravděpodobně by se ušetřily další měsíce zbytečné léčby. Vždy je ovšem třeba odebírat bakteriologické vzorky a monitorovat osídlení rány; současně s tím pak sledovat dynamiku zánětlivých parametrů a celkový klinický stav pacienta.
Nález kmene MRSA by se neměl přeceňovat, ale jak ukazuje tento případ, neměl by se ani podceňovat
Literatura: 1. Beneš J a kol. Infekční lékařství, Praha, Galén 2009. 2. Dlouhý P, Herold L, Kolář M, Beneš J, Cetkovský P, Doležal T, Jahoda D, Kouba M, Novák I, Nyč O, Pilnáček J, Ráčil Z, Sechser T, Ševčík P, Švihovec P. Postavení linezolidu v léčbě rezistentních grampozitivních infekcí, Anesteziologie a intenzivní medicína 6/2005.
3. Bergerová T, Hedlová D, Chmelík V, Jindrák V, Urbášková P. Doporučený postup pro kontrolu výskytu kmenů Staphylococcus aureus rezistentních k oxacilinu (MRSA) a s jinou nebezpečnou antibiotickou rezistencí ve zdravotnických zařízeních.
4. Votava M a kol. Lékařská mikrobiologie speciální, Brno, Neptun 2003.
Zdroj: Medical Tribune