Náklady na homemonitoring – vyhrát mohou všichni

Homemonitoring u srdečního selhání dává lékaři příležitost k časné intervenci v případě změny zdravotního stavu pacienta. Vyžaduje určité investice do technologií, změnu přístupu personálu a také jiné nastavení toku finančních prostředků. Celkové náklady však vyšší nejsou – a to ani pro poskytovatele, ani pro plátce zdravotní péče. Vyplývá to ze studie EuroEco, jejíž závěry byly prezentovány v sekci Hot Lines na letošním kongresu Evropské kardiologické společnosti.

Řada nemocných, kteří dříve umírali na infarkt myokardu, nyní přežívá dlouhé roky pod obrazem progredujícího chronického srdečního selhání. Velkou část z nich ohrožují maligní arytmie. Proto se jim implantují defibrilátory (ICD), které jsou schopné arytmii detekovat a výbojem přerušit. Zpočátku šlo o jednodutinové přístroje, dalším krokem u některých pacientů byla resynchronizační terapie, kdy se zavádí zvláštní typ defibrilátoru využívající biventrikulární stimulace k optimalizaci elektrické aktivace levé a pravé srdeční komory. Takoví nemocní jsou mimořádně náchylní k těžko predikovatelným a rychlým změnám zdravotního stavu, na které lékař v běžném režimu kontrol jen těžko může reagovat. Současné technologie dovolující velmi rychlý přenos dat ve srovnání s tradičními způsoby sledování však dávají možnost v případě potřeby neprodleně intervenovat a tím předcházet závažným příhodám, včetně fatálních. Proto se už od roku 2001 v péči o nemocné s ICD etabluje homemonitoring – dálková monitorace informací, které implantát vyhodnocuje. Je tak možné včas detekovat klinické situace, které předcházejí zhoršení srdečního selhání – patří sem např. nově vzniklá fibrilace síní, setrvalá komorová tachykardie, změny tepové frekvence, respektive její variability, snížení fyzické aktivity či četné komorové extrasystoly.

Jak ukázala studie IN‑TIME, homemonitoring u pacientů s implantovaným defibrilátorem brzdí zhoršování srdečního selhání a dokonce významně snižuje jak kardiovaskulární, tak celkovou mortalitu. Vyplývá z ní, že pro záchranu jednoho života je nutné mít homemonitoring aktivován u 36 pacientů (NNT = 36).

Guidelines s homemonitoringem počítají

Tento přínos zrcadlí i platná doporučení. V guidelines ESC se říká: „Dálková monitorace u implantátů (kardiostimulátorů a ICD) by měla být zvážena s cílem zajistit časnější detekci klinických arytmií (např. komorových tachyarytmií, fibrilace síní) a technických problémů (např. fraktura elektrody, defekt izolace).“ Toto doporučení je třídy IIa, úroveň evidence znalostí A, má tedy poměrně silné postavení.

O tom, že pacienti z homemonitoringu prosperují, není pochyb. Až dosud však panovala nejistota, zda tento postup nebude příliš zatěžovat systém veřejného pojištění. I tyto pochybnosti nyní mizejí.

Co homemonitoring stojí nemocnici?

Dekádu poté, co klinici dostali reálnou možnost dálkového monitorování pacientů s ICD, je teď k dispozici i první analýza toho, jakou finanční zátěž homemonitoring znamená jak pro poskytovatele zdravotní péče (lékaře a nemocnice), tak pro zdravotní pojišťovny. Byla prezentována v rámci prestižní sekce Hot Lines na nedávném kongresu Evropské kardiologické společnosti v Barceloně a simultánně byla publikována v časopise European Heart Journal. Vyplývá z ní, že využívání homemonitoringu je stejně drahé jako tradiční sledování založené pouze na návštěvách pacienta ve zdravotnickém zařízení.

„Primárním cílovým ukazatelem studie byly náklady z pohledu poskytovatele. Taková analýza ještě nikdy nebyla provedena, ačkoli jde o skutečnosti, které mají zásadní vliv na ochotu homemonitoring implementovat,“ řekl hlavní investigátor profesor Hein Heidbuchel z kardiovaskulárního centra v belgickém Hasseltu.

Do studie se zapojilo 17 center z Belgie, Německa, Velké Británie, Španělska a Nizozemska. Celkem bylo zařazeno 303 pacientů (průměrný věk 62,4 roku, 81 % muži), kteří podstoupili implantaci jednodutinového nebo biventrikulárného ICD vybaveného technologií pro homemonitoring.

Po implantaci byli nemocní randomizováni buď do skupiny s aktivním homemonitoringem – HM ON (n = 159), nebo s neaktivním homemonitoringem – HM OFF (n = 144). Sledování trvalo dva roky. V obou skupinách byly tři návštěvy u lékaře povinné (v šesti týdnech, jeden rok a dva roky po propuštění). Další návštěvy byly povolené kdykoli, ať už byly iniciovány lékařem, nebo pacientem. Celkem 242 pacientů dokončilo studii podle plánu, důvodem předčasného ukončení bylo nejčastěji úmrtí. V počtu nemocných, kteří studii opustili, nebyl mezi oběma rameny rozdíl.

Při vyhodnocení primárního cílového ukazatele studie investigátoři došli k závěru, že náklady pro poskytovatele se mezi skupinami téměř nelišily. V rameni s HM ON činily 213 eur, s HM OFF pak 204 eur. Podobně dopadlo i srovnání celkových nákladů na pacienta z pohledu plátců. Ty byly ve skupině HM ON v absolutních číslech nižší, nikoli však signifikantně (4 307 eur vs. 4 880 eur). Podle autorů studie tomu tak bylo především v důsledku menšího počtu hospitalizačních dní u nemocných s aktivovaným homemonitoringem. Pacienty hodnocená kvalita života byla v obou skupinách srovnatelná, stejně jako podobný byl celkový čas, který personál pacientovi během doby sledování věnoval (176 minut u HM ON vs. 178 minut u HM OFF). Určitý rozdíl se projevil v rozdělení tohoto času – u HM OFF se na něm méně podíleli lékaři a více sestry a technici. Podle očekávání byl celkový počet návštěv u lékaře signifikantně nižší ve skupině HM ON (3,79 vs. 5,53, p < 0,001).

Studie EuroEco identifikovala velké rozdíly mezi jednotlivými zapojenými zeměmi. Finanční překážky, kterým při přechodu na homemonitoring lékaři čelí, se liší podle úpravy úhrady z pojištění – ta je také hlavní determinantou podmiňující, zda konkrétní země přijme novou praxi. V Belgii, Španělsku a Nizozemsku byl profit poskytovatelů homemonitoringu nižší z důvodu absence úhrady ze strany pojišťoven. Celkové náklady pojišťoven však nevzrostly ani tam, kde již jsou úhradové mechanismy nastavené ve prospěch dálkové monitorace – tedy v Německu a Velké Británii.

Prostor pro náležitou kompenzaci tu je

„Studie ukazuje, že celkové nároky na prostředky z pojištění nerostou. Homemonitoring skutečně snižuje počet hospitalizací, případně zkracuje jejich délku, jak ukázaly dřívější studie. Doufáme, že naše výsledky podpoří informovanou diskusi mezi poskytovali péče, jejími plátci a výrobci technologií. Nyní víme, že lze dosáhnout vybalancovaného nastavení úhrad, ze kterého profitují všichni – a pacienti především. Je zde prostor pro náležitou kompenzaci poskytovatelů a adekvátní financování technologie, která podle mého názoru ukazuje na budoucnost medicíny,“ uvedl prof. Heidbuchel.

Dva nové kódy i pro české pacienty

Česká republika v tomto ohledu nyní patří mezi progresivní země. Aktuální číselník platný od července letošního roku obsahuje dva nové výkony pod kódy 17‑701 a 17‑702. Je tak možné vykázat dálkovou kontrolu pacienta se stimulátorem nebo ICD a jednou za šest let lze vykázat zvlášť zúčtovatelný materiál pro pacientskou jednotku. Kódy si může nasmlouvat každé zdravotnické zařízení, které s těmito implantáty pracuje.

Monitorovací jednotka pacienta, tzv. Cardiomessenger, stojí přibližně 1 000 eur a je funkční po celou dobu životnosti implantátu, která se pohybuje podle typu přístroje od pěti do osmi let. Náklady na zajištění přenosu datových zpráv nejsou vzhledem k poklesu cen telekomunikačních služeb vysoké.

Nemocných s poruchou srdečního rytmu sledovaných na dálku je v České republice přibližně 2 500 ve více než deseti kardiovaskulárních centrech. Pracovištěm, které v tomto vývoji v rámci České republiky udává směr, je Národní telemedicínské centrum při I. interní – kardiologické klinice FN Olomouc. Přednosta kliniky prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., k tomu říká. „Usilujeme o to, aby možnost využívat telemonitoring měli všichni nemocní se sekundárně preventivní indikací ICD. Dále jsme vyčlenili rizikovou skupinu s přístrojem implantovaným v primární indikaci – jde například o pacienty se známkami pokročilého srdečního selhání i při maximální farmakoterapii, dále diabetiky, nemocné s renální nedostatečností či po předchozí CMP. Měli by sem patřit i všichni nemocní po prodělané arytmické bouři, resp. katetrizační ablaci pro komorovou tachykardii či fibrilaci komor. Můj odhad je takový, že pokud bychom začali se skutečně proaktivním monitoringem, mohli bychom v ČR pojmout v prvním roce okolo tří až pěti tisíc nemocných. Je jistě vhodné zvážit také vzdálenost pacientova bydliště od centra a jeho mobilitu – pokud jde o seniora, který žije sám někde na periferii, je rozumné, aby byl monitorován a nemusel dojíždět.“

Zdroj: Medical Tribune