Nahradí inhibitory DPP‑4 sulfonylureu v léčbě diabetu 2. typu? - KONTROVERZE
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 3/2011, strana 54
Čtenářům našich stránek se omlouváme, ale licenční smlouva s našimi zahraničními zdroji nám nedovoluje publikovat plné verze převzatých článků na internetu. Děkujeme za pochopení.
Redakce
KOMENTÁŘ
Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc. 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Od publikace obou článků hodnotících důvody pro a proti podávání DPP‑4 se spektrum těchto léčiv významně rozšířilo a rozšiřuje. Běžně již podáváme nejen sitagliptin (Januvia) a vildagliptin (Galvus), ale i saxagliptin (Onglyza). Brzy navíc přibude linagliptin ( Ondero). Lze plně souhlasit s prof. Nauckem, že jde o léčiva, která mohou nahradit podání derivátů sulfonylurey, od kterých se liší tím, že nevyvolávají hypoglykémie. Souhlasit lze však i s prof. Müllerem – diabetes 2. typu je nemoc celoživotní, zkušenosti s těmito léčivy jsou naopak krátké, a tak i malý nežádoucí účinek se při dlouhodobé léčbě může po léta hromadit. Také s tím je třeba souhlasit. Jeden z článků, který nejpodrobněji hodnotí rizika podávání inhibitorů DPP‑4 ve známém časopise Diabetes Research and Clinical Practice z roku 2010,1 je z pera českých autorů. Autoři rozebírají, kde všude se v organismu vyskytují substráty pro dipeptidázu‑4, a poukazují na možné, zejména imunologické a onkologické účinky. Je však skutečností, že taková rizika zatím nebyla prokázána, a to ani v experimentu na zvířatech, ani ve studiích u člověka. Nelze je však samozřejmě vyloučit. Srovnáme‑li však tato teoretická rizika s reálným aspektem rizika hypoglykémií při podávání derivátů sulfonylurey, vítězí zatím inhibitory DPP‑4. Hypoglykémie jsou závažným rizikem zejména pro starší a polymorbidní pacienty. Bezpečnost žádného léčiva není stoprocentní, což ukázalo např. používání rosiglitazonu. Na úrovni současných poznatků jsou inhibitory DPP‑4 velmi bezpečné a alternativou k nim je jen injekční léčba inkretinovými analogy nebo velmi opatrné až úzkostné dávkování derivátů sulfonylurey s častým monitorováním glykémií a co nejpravidelnějším denním režimem, tedy i s režimovou eliminací rizika hypoglykémií. Podání inhibitorů DPP‑4 má však i další výhody. Pacienti se středně těžkým a těžkým selháním ledvin přecházeli na inzulinovou léčbu a z dalších léčiv jim bylo možno podávat jen sulfonylureový derivát gliquidon. Inhibitory DPP‑4 jsou na tom mnohem lépe. Dnes je při renálním selhání již možno podávat saxagliptin v redukované dávce, u dalších léčiv lze změny v SPC v tomto smyslu očekávat brzy; výhodné bude zejména podávání linagliptinu, který se renálně prakticky vůbec neeliminuje. Celá řada dalších léčiv této skupiny se nachází ve stadiu pokročilého klinického testování – např. alogliptin. Podle předběžných výsledků studií provedených např. u saxagliptinu a vildagliptinu2,3 lze očekávat, že inhibitory DPP‑4 přinesou pozitivní kardiovaskulární účinky. Zdá se, že by mohly snižovat výskyt kardiovaskulárních příhod – v tomto smyslu probíhá řada studií, kde jsou právě kardiovaskulární účinky primárním cílem sledování. Cena inhibitorů DPP‑4 je oproti starším lékům (metforminu a derivátům sulfonylurey) relativně vysoká. Pokles glykovaného hemoglobinu není větší – cca do jednoho procenta. Platíme tedy především za nízké riziko hypoglykémií a hmotnostní neutralitu. Průkaz pozitivních kardiovaskulárních účinků by byl dalším významným faktorem pro indikaci těchto léčiv. V budoucnu lze možná očekávat i posun k podávání inhibitorů DPP‑4 jako léků první volby. Dnes tuto pozici obsazuje metformin. Víme však, že již v počátečních fázích rozvoje diabetu 2. typu dochází k poruše sekrece inzulinu a že by bylo vhodné podat léčivo upravující tuto sekreci – takovými léky jsou spíše inhibitory DPP‑4 než metformin. Očekávat lze tedy i změny k časnějšímu využití inhibitorů DPP‑4 v monoterapii. Dnes jsou tato velmi bezpečná antidiabetika zatím vhodná po selhání antidiabetik používaných v první volbě. Představují tedy významné rozšíření léčebných postupů u diabetu 2. typu, o kterých se nám před deseti lety ani nesnilo.
LITERATURA
1. Štulc T, Sedo A. Inhibition of multifunctional dipeptidyl peptidase‑IV: is there a risk of oncological and immunological adverse effects? Diabetes Res Clin Pract 2010;88:125–131.
2. Svačina Š. Vildagliptin. Praha: Remedia 2010;20(Suppl. 1): 264–268.
3. Svačina Š. Saxagliptin – nová data z klinických studií. Remedia 2011;21:64–67.
Zdroj: Medicína po promoci