Na rychlosti záleží – i u ústupu metastáz
V zahajovací sekci letošních Brněnských onkologických dnů, která byla věnována hostům ze zahraničí, vystoupil také profesor Thomas Brodowicz z Medizinische Universität Wien se sdělením zaměřeným na systémovou léčbu metastatického kolorektálního karcinomu.
Obrovské úsilí soustředěné na terapii metastatického kolorektálního karcinomu nevychází naprázdno, což také prof. Brodowicz zmínil hned v úvodu své prezentace. „Za posledních patnáct let jsme svědky kontinuálního prodlužování celkového přežití těchto pacientů. V devadesátých letech bylo toto zlepšení dáno především ucelenějším přístupem k jaterním metastázám a jejich častější resekci,“ uvedl. Později byl podle něj tento pozitivní trend tažen novými léky. „Prodloužení celkového přežití u neresekovaných pacientů korelovalo od roku 2004 s nástupem v současnosti dostupné cílené terapie – cetuximabu a bevacizumabu,“ dodal.
Dále se věnoval stratifikaci nemocných pro léčbu první linie, která již všechny tyto pokroky reflektuje. Aktuální evropská guidelines pro tyto účely dělí pacienty do čtyř skupin – při této diferenciaci hrají zásadní roli hodnocení celkového stavu pacienta (tedy odhad, do jaké míry bude tolerovat agresivní léčbu), přítomnost symptomů a především resekabilita metastáz.
V první skupině jsou nemocní, u nichž je možné metastázy ihned resekovat. Cílem léčby je v takovém případě vyléčení a v úvahu připadá maximálně středně intenzivní chemoterapie, případně postup s iniciální chirurgickou resekcí bez úvodní chemoterapie, která je aplikována po resekci.
V druhé skupině jsou ti, u nichž je naděje na dosažení resekalibility po indukční (konverzní) léčbě. Třetí skupinu tvoří pacienti s neresekabilními mnohočetnými metastázami a vysoce agresivním onemocněním, jejichž stav vyžaduje intenzivní terapii. Cílem je prodloužení života a úleva od symptomů. Ve čtvrté skupině jsou pak rovněž nemocní s diseminovaným onemocněním bez šance na resekabilitu, u kterých však není indikována intenzivní terapie.
Podrobněji se prof. Brodowicz věnoval především druhé skupině – pacientům, u nichž je účelné usilovat o dosažení resekability – tedy těm, u nichž by bez indukční terapie resekce metastáz nebyla možná a kteří by byli bez šance na dlouhodobý efekt. Moderní režimy se zařazením monoklonálních protilátek pro cílenou léčbu umožňují radikálně operovat až o 15 % nemocných více. Přežití je přitom srovnatelné s tím, jehož se dosahuje u primárně resekovatelných metastáz.
Cílem takové terapie je co nejrychlejší zmenšení nádoru za přijatelných nežádoucích účinků, aby byl výkon možný co nejdříve – zejména kvůli nárůstu hepatotoxicity při prolongovaném podání cytostatik. Na místě je maximálně aktivní kombinační léčba hned od začátku. Časný ústup nádoru je zde podle prof. Brodowicze velmi silným prognostickým markerem: „Dosáhnout regrese nádoru je zcela zásadní pro splnění všech cílů terapie této skupiny pacientů – zvýšení šance na resekabilitu, prodloužení přežití i kontrolu symptomů.“
Tento závěr vyplývá i z jedné ze subanalýz studie CRYSTAL. „Zde se potvrdilo, že významnou prognostickou informací je, zda se nádorová masa zmenšila alespoň o 20 % na CT kontrole v osmi týdnech léčby. U pacientů bez mutace K‑ras léčených cetuximabem v kombinaci s chemoterapeutickým režimem FOLFIRI k tomu došlo v 64 % případů, v kontrolní větvi, kde pacienti dostávali pouze chemoterapii, to bylo pouze 45 %,“ popsal prof. Brodowicz. Další analýza se pak zaměřila na to, do jaké míry se tento výsledek zobrazuje na přežití bez progrese onemocnění a celkovém přežití. „Ukazuje se, že takto indukované rychlé zmenšení metastáz souvisí s klinický benefitem. V aktivní větvi s cetuximabem byl medián PFS u pacientů s regresí nádoru větší než 20 % 11,8 měsíce versus 7,3 měsíce u těch, kdo většího ústupu tumoru nedosáhli. U celkového přežití byl tento poměr 28,3 versus 19,6 měsíce,“ uvedl prof. Brodowicz.
Stanovení mutace K‑ras jako podmínka nasazení biologické léčby
Podobně tomu bylo ve studii OPUS. V té byla hodnocena účinnost a bezpečnost přidání cetuximabu k režimu FOLFOX‑4 u 337 nepředléčených nemocných s metastatickým kolorektálním karcinomem. Zde v osmém týdnu u pacientů bez mutace K‑ras léčených kombinací cetuximabu s režimem FOLFOX‑4 došlo k regresi nádoru o více než 20 % u 69 % nemocných (vs. 44 % v kontrolní větvi). „V závislosti na tom, zda bylo dosaženo zmenšení tumoru o minimálně 20 % či nikoli, byl medián PFS u pacientů léčených cetuximabem 11,9 versus 5,7 měsíce a celkové přežití 26 měsíců versus 15,7 měsíce,“ uvedl prof. Brodowicz.
Podle studie CELIM u podskupiny pacientů bez mutace K‑ras a s metastázami izolovanými pouze na játra vedla kombinace chemoterapie a cetuximabu k dosažení léčebné odpovědi až u 70 % nemocných a ke 34% mířr radikálních resekcí.
Příklon k personalizované medicíně má podle prof. Borowicze u této diagnózy zcela reálné dopady na organizaci péče a sledování její kvality. „V Rakousku musí mít každý nově diagnostikovaný pacient s metastazujícím kolorektálním karcinomem před nasazením jakékoli biologické léčby vyšetřen statut mutace K‑ras.“ Jedině tak je podle něj možné zvážit všechny léčebné strategie a ješte lépe „ušít pacientovi léčbu na míru.“
Medical Tribune red
Zdroj: Medical Tribune