Na programu vyvracení mýtů i nová doporučení

Velký zájem i pochvalné vyjádření v následné diskusi vyvolala přednáška MUDr. Jiřího Cerala, Ph.D., z oddělení preventivní kardiologie Interní kliniky FN v Hradci Králové, který se zaměřil na nejčastější mýty a omyly v terapii hypertenze. V úvodu svého sdělení komentoval předcházející přednášku, která posluchače seznámila s novinkami v Evropských doporučeních pro léčbu hypertenze. „V duchu zkvalitnění péče o pacienty s hypertenzí bylo v předchozích guidelines velmi propagováno využívání vysoce senzitivního CRP, nyní je to nově vyšetřování glomerulární filtrace a mikroalbuminurie. Dodržování těchto doporučení však vede k prodražení této péče. Domnívám se, že snáze bychom se ke zlepšení kontroly hypertenze dostali, pokud bychom se vyvarovali některých zažitých chyb a mýtů,“ poznamenal úvodem MUDr. Ceral. Prvním velkým mýtem je podle něj představa, že změřit krevní tlak není žádný problém. „Hodnotu krevního tlaku lze poměrně snadno získat, ale musíme se o to snažit. Ani odpověď na otázku, kdo a s jakým vybavením by měl krevní tlak měřit, není tak jednoznačná. Před časem si ve svém článku v Journal of the American College of Cardiology postěžoval Franz Messerli, že krevní tlak špatně měří také kardiologové ve své denní praxi, a chyby v tomto měření se dopouštějí dokonce i ve studiích, které jsou přímo zaměřeny na problematiku hypertenze. Z toho vyplývá, že se jedná o obecný problém všech zdravotníků,“ pokračoval MUDr. Ceral. Podle něj je velkým nešvarem praxe, kdy se při měření krevního tlaku zaokrouhluje výsledná hodnota na celé desítky mm Hg, správně by se však mělo měřit s přesností na 2 mm Hg. „Co s tím? Na prvním místě je potřeba dodržovat zavedená doporučení, a pokud měření provádí sestra, měla by být vybavena automatickým přístrojem, který je validizován pro profesionální užití. Domácí měření bych doporučoval jen vyrovnaným, dobře poučeným pacientům, kteří mají k dispozici validizovaný tonometr. Váhal bych u úzkostných pacientů, kterým by výsledky měření naopak mohly výrazně zhoršit kvalitu života,“ radí MUDr. Ceral. Přehled valorizovaných přístrojů lze nalézt na internetových stránkách www.dableducational.com.

Existuje ideální antihypertenzivum?

Dalším mýtem je podle MUDr. Cerala představa, že nějaké antihypertenzivum je ideální pro většinu pacientů. V této souvislosti je dobré zamyslet se, zda existují v prevenci kardiovaskulárních příhod mezi jednotlivými skupinami přípravků rozdíly, a pokud ano, zda jsou tyto rozdíly jen v rovině statistické, nebo také klinické. „V případě statistických rozdílů je pak dobré vědět, kolik stojí takto statisticky zachráněný pacient. Pro ilustraci si můžeme uvést například výsledky studie ASCOT BPLA, do níž byli zařazeni starší pacienti s nejméně středně těžkou hypertenzí a třemi dalšími rizikovými faktory. Vyplývá z nich, že když u 2 000 těchto pacientů zaměníme kombinaci starších antihypertenziv atenololu a thiazidového diuretika za podání modernějšího amlodipinu a perindoprilu, tak zachráníme přibližně tři pacienty za rok. Při srovnávání cen těchto léků jsem zjistil, že cena jednoho takto zachráněného života by se pohybovala v rozmezí 1 500 000 až 2 200 000 korun,“ upozorňuje MUDr. Ceral. Nabízí se tedy otázka, zda se lékaři mají neustále snažit hledat pro pacienta ten nejlepší lék. Většina nemocných totiž stejně potřebuje kombinační léčbu a základní skupiny antihypertenziv jsou v primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění prakticky rovnocenné. „To hlavní, o co se musíme snažit, je dosažení snížení krevního tlaku. Toho docílíme pouze tehdy, když nemocný dobře spolupracuje. Adherence k léčbě klesá, pokud je lék nedostatečně účinný a pokud má výrazné nežádoucí účinky. Naopak stoupá, když nějakým vedlejším účinkem toho léku pomůžeme pacientovi vyřešit další jeho zdravotní potíž,“ konstatuje MUDr. Ceral. V některých konkrétních situacích doporučuje v primární prevenci následující terapii: u sportovců sartan anebo inhibitor ACE, kalciový blokátor a „malé“ diuretikum; u mužů s poruchou erekce je vhodný opět sartan anebo inhibitor ACE, kalciový blokátor a případně alfa-blokátor, zatímco beta-blokátor u nich příliš vhodný není. Posledně jmenované antihypertenzivum však ocení neurotik s palpitacemi a třesem a je vhodné i pro mladé ženy ve fertilním věku, u nichž se nedoporučují sartany ani inhibitoy ACE kvůli riziku poškození plodu v těhotenství. U postmenopauzálních žen je zase vhodné thiazidové diuretikum, které snižováním vylučování kalcia do moči chrání kosti před rozvojem osteoporózy. Hypertonička s migrénou je podle MUDr. Cerala vděčná za nasazení beta-blokátoru, protože vedle snížení krevního tlaku u ní dojde i k poklesu tíže migrenózních záchvatů, pacienti s dráždivým tračníkem naproti tomu dobře přijímají léčbu verapamilem, který kromě antihypertenzního působení také vede k zácpě, což je ovšem v tomto případě pacientem přijímáno pozitivně.

Neměnit antihypertenzivum po jednom měření

Další chybou je podle MUDr. Cerala, že podle aktuálně naměřeného tlaku lékaři hned upravují léčbu. Naopak doporučuje změny v preskripci antihypertenziv až po šesti týdnech užívání léků. Jedna naměřená hodnota krevního tlaku může být totiž velmi zavádějící, protože tento parametr je stejně jako tepová frekvence velmi variabilní a jednorázově vyšší či nižší hodnoty nebývají často při opakovaných měřeních potvrzeny. Naopak prognosticky nepříznivá je absence vzestupu krevního tlaku při zátěži a abnormální je vzestup systolického tlaku nad 200 mm Hg. „Je potřeba říci, že náhlé vzestupy tlaku, které někdy vídáme v ambulanci, jsou v naprosté většině případů reakcí na bolest či stres nebo se objevují při panických atakách. Dalším častým důvodem může být vynechání léčby. Feochromocytomy jsou v porovnání s tím velmi vzácné a v terénu se s nimi lékař naštěstí potká málokdy,“ říká MUDr. Ceral, který na závěr své přednášky znovu vyzval přítomné, aby lépe měřili krevní tlak (s přesností na 2 mm Hg), nepřeceňovali jednorázově naměřené hodnoty krevního tlaku a v dlouhodobém horizontu se ho snažili snižovat až k cílovým hodnotám, nejlépe tak, že budou vybírat pro každého pacienta léky individuálně podle jeho případných dalších zdravotních potíží.

Otoky DK - multidisciplinární problematika

I následující odborný program kongresu byl nabit množstvím zajímavých i praktických sdělení. Patřily mezi ně také dvě přednášky věnované otokům dolních končetin. V první z nich představila MUDr. Alena Broulíková, CSc., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze pohled internisty na tuto problematiku. Připomněla, že otoky obecně představují zmnožení extracelulární tekutiny v intersticiálních prostorách a mohou být různé etiologie. Pro určení příčiny jejich vzniku je důležitá pečlivé anamnéza a fyzikální vyšetření. Odchylky v krevním obrazu, renálních a hepatálních funkcích pomůže odhalit laboratorní vyšetření, včetně elektroforézy bílkovin a stanovení zánětlivých markerů. Pro zjištění stavu žilního řečiště na dolních končetinách je nejdůležitější barevná duplexní sonografie, k upřesnění lymfedému přispívá CT vyšetření nebo isotopová lymfoscintigrafie.

Léčba otoků dolních končetin spočívá v kauzálních opatřeních s ohledem na vyvolávající interní onemocnění, a protože nejčastější jsou otoky žilního původu, zásadní roli hrají opatření vedoucí ke snížení stupně žilní insuficience nebo obnovení průchodnosti hlubokých žil při flebotrombóze.

Používat venotonika s komplexním účinkem

Pohled dermatologa na problematiku otoků dolních končetin poté přidala MUDr. Sabina Švestková z Dermatovenerologické kliniky FN Brno. Upozornila na to, že se jedná o interdisciplinární problematiku a že samotný otok je vždy pouze příznakem. Úkolem lékaře je diagnostikovat příčiny jeho vzniku a pokusit se je léčit. Že to nemusí být vždy jednoduché, dokazuje také fakt, že otoky dolních končetin mohou být následkem více než stovky různých onemocnění, z nichž však některá patří spíše do skupiny raritních. Podle MUDr. Švestkové se lékaři v praxi nejčastěji setkávají s otoky vzniklými na podkladě některé z lokálních příčin. Mohou jimi být postižení žilního řečiště (chronická žilní insuficience, tromboflebitida či flebotrombóza) a lymfatických žil, dále do této skupina patří lipedém, otoky při erysipelu a erythema nodosum a také idiopatické, cyklické či arteficiální otoky. V posledním případě jde především o následek sebepoškozování. „Není to však tak vzácná příčina, jak by se mohlo na první pohled zdát, a nejedná se vždy pouze o psychiatrické pacienty. Často za sebepoškozováním stojí zištné důvody. Je dobré na to myslet při diferenciální diagnostice, abychom zbytečně neindikovali mnoho vyšetření,“ upozornila MUDr. Švestková. Podle ní by cílem léčby otoků dolních končetin mělo být odstranění příčin jejich vzniku, redukce otoků, potlačení bolesti a zánětlivých změn (nejčastěji v rámci recidivujících erysipelů) a zabránění recidivám. Základem léčby u všech typů otoků je hlavně kompresivní terapie (důležitý je však výběr a technika bandáže), chirurgická léčba u chronické žilní insuficience, podávání venofarmak a dietní opatření spolu s redukcí váhy (speciálně u lipedémů je to jedno z nejdůležitějších opatření). Kompresivní terapie je klíčová složka léčby u chronické žilní insuficience, bércového vředu žilní etiologie a lymfedému. „Na výběr máme mezi obinadly, která musejí být vždy krátkotažná, a elastickými punčochami. U chronické žilní nedostatečnosti se doporučují punčochy druhé kompresivní třídy, u posttrombotického syndromu v rámci prevence bércového vředu žilního původu a u mízních otoků by měl pacient nosit punčochy třetí kompresivní třídy,“ radí MUDr. Švestková a dodává: „Z venofarmak bychom měli používat ta, která mají komplexní účinek na žilní i mízní systém a působí venotonicky, antiedematózně, kapilarotonicky, protizánětlivě a lymfotropně. Příkladem takového všestranně účinného venotonika je přípravek Detralex, u něhož mnohé studie prokázaly, že rychle a výrazně redukuje právě otok žilní a mízní etiologie a při dlouhodobé léčbě je u něj patrný také dlouhodobý antiedematózní efekt.“

K dalším zajímavostem z odborného programu se vrátíme v některém z dalších čísel MT.

Zdroj: