Na obzoru je zlepšení compliance diabetiků 2. typu

Aktuální mezinárodní guidelines pro léčbu diabetu 2. typu říkají, že při záchytu tohoto onemocnění by se měli pacienti a jejich lékaři soustavně snažit jak o změnu životního stylu (ve smyslu přijetí dietních opatření a dostatku pohybu), tak ruku v ruce s ní o podávání metforminu – historicky osvědčené molekuly, jejíž účinnost a bezpečnost byla ověřena v řadě velkých klinických studií. Jedná se také o jediné antidiabetikum, které při dlouhodobém užívání snižuje kardiovaskulární morbiditu a mortalitu.

„Neměli bychom tedy čekat, jak zabere dieta a pohyb, protože tato léčba má většinou přechodný efekt. Je třeba ihned od začátku zahájit terapii metforminem a další léky k němu přidávat do kombinací (pro které je velmi vhodný) až v situacích, kdy nebylo dosaženo cílových hodnot glykovaného hemoglobinu,“ doporučuje prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D., vedoucí Diabetologického a nutričního centra I. interní kliniky LF UK v Plzni.

Tento lék může být výhledově pacientům s diabetem podáván. Podle dat ÚZIS bylo jen v České republice v roce 2007 na dietě a perorálních antidiabetikách kolem 560 tisíc nemocných (asi 75 % z celkového počtu). Přibližně 29 % z nich mělo nasazenu pouze dietu, metformin by zároveň mohla dostávat ještě nemalá skupina pacientů léčených zatím pouze inzulinem (8 procent).

Můžeme oddálit nástup onemocnění?

Metformin by měl být podle Z. Rušavého v první linii nasazen nejen diabetikům s nadváhou či obezitou, ale i nemocným s normální hmotností, což je od roku 2006 možné najít i v doporučeních: „Víme, že se po něm netloustne a kromě známých účinků, především snižování inzulinové rezistence a hyperinzulinémie či nenavozování hypoglykemických stavů, také překvapivě zlepšuje ovariální funkce. Někteří gynekologové jej dokonce přidávají k terapii zdravých žen, které z neznámých důvodů nemohou otěhotnět.“ Přípravek snižuje vstřebávání glukózy ve střevě a její produkci v játrech, snižuje hladinu triglyceridů a LDL cholesterolu, zvyšuje vyplavování glucagon‑like peptidu 1 (GLP‑1) a zpomaluje evakuaci žaludku.

Zajímavý je jeho účinek v kombinaci s inzulinem – jeho souběžné podávání snižuje potřebu tohoto hormonu o 30 procent. Skutečnost, že má preventivní účinky na rozvoj cukrovky, prokázala řada studií – v jedné z nich z roku 2002 byl metformin přidáván k placebu a k režimovým opatřením u ještě zdravé populace. V průběhu 4,6 roku se ukázalo, že ve větvi, kde byl užíván, poklesl výskyt diabetu o 30 procent.

Nemocní s hypertenzí, pozitivní rodinnou anamnézou, vyššími triglyceridy a obezitou by podle Z. Rušavého mohli, s cílem oddálení nástupu diabetu, metformin klidně dostávat.

Začíná se dokonce zkoušet u gestačního diabetu, na rozdíl od sulfonylurey prochází placentární bariérou. V Rowenově randomizované multicentrické studii z loňského roku bylo porovnáváno podávání metforminu těhotným s gestačním diabetem (n = 363) v dávce 0,5–2,5 g/den s inzulinem (n = 370); u 46,3 % sledovaných bylo k léku ještě nutné tento hormon přidávat.

Bylo zjištěno, že metformin samotný (či v kombinaci) nevedl ve srovnání se samotným inzulinem ke zvýšení perinatálních komplikací, což by podle Z. Rušavého nemělo chybět v příštích guidelines.

Polypragmazie je problém

Lidé s metabolickým syndromem mají obvykle několikanásobně vyšší kardiovaskulární mortalitu ve srovnání s normální populací. „Ze studie STENO‑2 z roku 2008 víme, že tuto mortalitu nejlépe snížíme tím, že budeme všechny rizikové faktory – především obezitu, vysoký krevní tlak, dyslipidémie, diabetes a proaterogenní stav – intervenovat společně hned od začátku.

Snažíme se dodržovat pravidlo, že diabetiky bychom měli léčit na cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu. To může být velmi obtížné, například u studie ACCORD bylo jen v rámci léčby cukrovky, spolu s inzulinem, podáváno pět perorálních antidiabetik najednou (!), často několikrát denně. Polypragmazie byla mnohdy příčinou nedostatečné compliance nemocných, míra jejich spolupráce jednoduše klesala s počtem tablet, které museli užívat,“ vypočítává Z. Rušavý a v této souvislosti upozorňuje na novou, originální lékovou formu metforminu, která je úplně rozpustná ve vodě. Můžeme předpokládat, že snížení denního počtu užívaných tablet, které budou zapíjeny metforminem, zlepší spolupráci nemocných.

Pohybujeme se v „začarovaném kruhu“

S tímto tvrzením souhlasí i prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN v Motole: „Často se pohybujeme v začarovaném kruhu. Léčit diabetes 2. typu umíme a máme k dispozici kvalitní a bezpečné přípravky, které kontrolují nejdůležitější rizikové faktory. Když je ale našim nemocným všechny předepíšeme, oni je neužívají správně nebo neberou vůbec, protože je jich moc a jsou složitě dávkované, a naše výsledky kvůli tomu nejsou příliš dobré.“

Současný životní styl vyspělých společností nás přímo předurčuje k tomu, abychom byli obézní. Pokud je u obou pohlaví index tělesné hmotnosti (BMI) dlouhodobě vyšší než 35, pak mají stoprocentní šanci, že se svého diabetu dříve či později dočkají. Pokud cukrovku nakonec dostanou, pak „spadnou“ do populace Framinghamské kohorty, která jasně říká, že mají čtyřikrát vyšší riziko infarktu myokardu, a to opět bez rozdílu pohlaví.

Typický diabetik 2. typu má však zároveň všechny ostatní rizikové faktory pro ischemickou chorobu srdeční, každý třetí má navíc známky aterosklerózy periferních tepen. Situace tedy vypadá tragicky, na „opačné straně barikády“ ale podle M. Kvapila stojí farmaceutický výzkum, který postupně přinesl účinné nástroje k ovlivnění těchto rizik. „Jestliže by měli být takoví diabetici se standardními komplikacemi a rizikovými faktory opravdu kvalitně léčeni a byli by nuceni užívat kombinaci perorálních antidiabetik a dalších nezbytných léků, pak by za 24 hodin museli brát kolem 18 tablet! Když nemocným předepíšeme opravdu všechno, co mají na základě současných zjištění medicíny založené na důkazech užívat, tak máme téměř stoprocentní jistotu, že každý třetí den si nevezmou to, co mají, a už vůbec ne ve správném pořadí a čase – polypragmazie je opravdu závažný problém,“ říká.

Pojďme si trochu zaspekulovat

Nesmírně zajímavá je teoretická spekulace, co by se stalo, kdybychom se rozhodli některý z rizikových faktorů vůbec neintervenovat. Analýzy velké Leanovy studie z roku 1990, která sledovala nemocné ještě dříve, než se vlastně začal diabetes regulérně léčit, přinesly podle M. Kvapila některá velmi zajímavá zjištění. V dobách, kdy nebyla k dispozici kvalitní léčba, což není tak zcela dávno, bylo průměrné dožití deset let od doby stanovení diagnózy diabetu 2. typu. Naopak v současnosti při ideální spolupráci nemocných a s využitím kvalitní léčby platí, že kumulativní přežívání nemocných je srovnatelné s nediabetickou populací, to znamená, že jejich mortalita je plně srovnatelná s normální zdravou populací, přes hranici deset let se nedostane asi 15 % z těch, kteří jsou sledováni. Co se však stane, když nebudeme teoreticky léčit diabetes a přidružené nemoci, tedy když se vrátíme do doby před známou účinnou léčbou cukrovky a jejích komplikací? Mortalita v rámci desetiletého kumulativního přežití rázem vyskočí někam k 35 procentům.

Když „vynecháme“ terapii hypertenze, tak dokonce až na 40 %, a pokud přestaneme podávat jednu pilulku statinu, zemře dokonce polovina nemocných. „Vidíme tedy, že i vysazení jediné tablety může zásadně ovlivnit kardiovaskulární mortalitu. Z tohoto pohledu se nám rýsují dvě možné cesty, jak dál zlepšovat compliance našich pacientů. Jednou z nich je používání fixních kombinací léčiv a druhou chytré změny lékových forem, což může být právě zmiňovaný, ve vodě rozpustný metformin,“ uzavírá M. Kvapil

Zdroj: Medical Tribune