Na leukémie se musí především myslet

“Souhrnným názvem leukémie označujeme velmi různé choroby. Z pohledu hematoonkologa se jednotlivé diagnózy z této skupiny diametrálně liší. Mají však některé společné klinické znaky, a tak společný název přetrvává a má svůj význam,” uvedl prof. MUDr. Jiří Mayer, CSc., z Interní hematoonkologické kliniky LF MU a FN Brno. Pro primární péči platí především to, že na leukémie je třeba myslet. Jde o relativně vzácná onemocnění, souhrnně je v Česku každý rok nově diagnostikováno přibližně tisíc pacientů. “Pokud je však diagnóza stanovena včas, může to mít dramatický dopad na další osud nemocného. Jestliže se lékaři cokoli nezdá, měl by alespoň zkontrolovat krevní obraz. Ve sto procentech případů alespoň jedna složka krevního obrazu bude patologická, diferenciální rozpočet pak přinese další informace. Samozřejmě, že u většiny nemocných půjde například o angínu nebo mononukleózu, nicméně pokud praktický lékař bude na možnost maligní krevní choroby myslet systematicky, jistě dříve či později narazí na pacienta, u kterého tímto přístupem zvýší šanci na přežití,” uvádí prof Mayer. Jeho vystoupení pak doprovodili kolegové z kliniky doc. MUDr. Michael Doubek, Ph.D., a MUDr. Zdeněk Kořístek několika kasuistikami pacientů, u kterých až příliš dlouho trvalo, než některý z lékařů leukémie do diferenciální diagnózy zahrnul.

Kasuistika 1 – Tragická svatba

U dosud zdravého 24letého muže, profesionálního řidiče, bez rodinné zátěže sledovanými nebo maligními nemocemi, se jako první příznak onemocnění vyskytla horečka. Dále se u něj objevila únava, a proto navštívil praktického lékaře, který stav zhodnotil jako virové onemocnění a pacientovi doporučil léčbu antipyretiky. Poté, co horečky vyšší než 38 şC neustupovaly, navštívil pacient opět po týdnu svého praktického lékaře. Ten nyní diagnostikoval angínu a nasadil nemocnému penicilin. Léčba penicilinem trvala týden a nebyla účinná. Po týdnu od nasazení léku se navíc objevily bolesti zubů. Proto byl nemocný odeslán ke stomatologovi, který provedl extrakci stoličky vlevo nahoře. Ta proběhla bez komplikací. Teploty kolem 38 şC však stále trvaly, i když nemocný užíval antipyretika.

Sám pacient nepřikládal svým potížím, teplotám, slabosti a únavě, větší význam. Za tři dny po extrakci zubu se totiž ženil. Dva dny po svatbě se u něj ale objevilo krvácení do spojivek, sklér a krvácení z dásní. Až tyto příznaky vedly k tomu, že lékař indikoval vyšetření krevního obrazu (asi tři týdny po začátku potíží). V krevním obraze byl následující nález: leukocyty 51 x 10⁹/l, hemoglobin 99 g/l, trombocyty 10 x 10⁹/l. Pacient byl ještě ten den odeslán do fakultní nemocnice, kde byla stanovena diagnóza akutní myeloidní leukémie. Během prvních hodin hospitalizace se u pacienta rozvíjí dušnost a nemocný rychle končí na řízené ventilaci. Navzdory urgentnímu zahájení léčby leukémie nemocný umírá třetí den po přijetí do nemocnice s příznaky odpovídajícími syndromu respirační tísně z leukostázy, s masivní hepatosplenomegalií a infiltrací tkání a orgánů leukemickými blasty.

Komentář

Příznaky hematoonkologických nemocí jsou bohužel nespecifické. I tak lze ale říct, že ve výše uvedeném případě měla být diagnóza hematologické malignity stanovena dříve. Nejasný febrilní stav i bolesti zubů (jistě s podílem infiltrace dásní při krevním onemocnění) měly vést k časnějšímu laboratornímu vyšetření. Jen o týden dříve stanovená diagnóza akutní leukémie by nemocnému dávala nemalou naději na dlouhodobé přežití. Navzdory veškerým moderním diagnostickým a léčebným metodám totiž osud nemocných s akutními leukémiemi stále závisí především na jejich věku a včasnosti stanovení diagnózy. Svůj zdravotní stav podcenil i nemocný. Z naší praxe se zdá, že bohužel k častějšímu zlehčování zdravotního stavu dochází u pacientů v době významných rodinných událostí (svatby, narozeniny) nebo ve svátky (zejména vánoční).

Kasuistika 2 – Leukémie po léčbě karcinomu prsu

Dvaapadesátiletá žena s diagnostikovaným karcinomem prsu byla v roce 1997 pro tuto malignitu léčena chirurgicky, radioterapií a chemoterapií. Od té doby neměla potíže a žádné léky nebrala. Karcinom prsu byl v remisi. V prosinci roku 2007 ale začala pozorovat únavu. Mívala častější infekční komplikace, na které jí praktický lékař předepsal několik antibiotik (Duracef, Augmentin, Fromilid). Začátkem března roku 2008 se jí po celém těle, a nejvíce pak na bércích, udělala “vyrážka” (viz obrázek). Opět navštívila praktického lékaře, který jí předepsal Ascorutin, aniž by provedl jakékoli laboratorní vyšetření. Po 14 dnech užívání Ascorutinu “vyrážka” nemizela. Teprve až na naléhání pacientky jí byl u praktického lékaře vyšetřen krevní obraz a sedimentace (po více než třech měsících od začátku prvních potíží). V krevním obraze byl následující nález: leukocyty 13 x 10⁹/l, hemoglobin 73 g/l, trombocyty 8 x 10⁹/l. Nemocná byla odeslána do fakultní nemocnice, kde byla den po přijetí stanovena diagnóza akutní myeloidní leukémie a byla zahájena její léčba.

Komentář

U nemocné došlo k jasnému podcenění příznaků akutní leukémie. “Vyrážkou” bylo petechiální krvácení, vůbec nejčastější projev velmi těžké trombocytopenie. Už vzhledem k anamnéze nemocné mělo být vyšetření krevního obrazu indikováno mnohem dříve. Nemocní léčení chemoterapií mají vyšší riziko rozvoje sekundárních myelodysplastických syndromů a akutních leukémií. Většina ze sekundárních akutních leukémií přichází až za roky po onkologické léčbě jiné malignity. Záleží na druhu použitých chemoterapeutik, nicméně obecně lze konstatovat, že sekundární myelodysplastický syndrom nebo akutní leukémie mohou postihnout až jedno procento nemocných v následujících deseti letech po podání chemoterapie.

Doc. MUDr. Michael Doubek, Ph.D.,

Interní hematoonkologicka klinika LF MU a FN Brno

+ obrázek (zatím máme pouze v malém rozlišení)

Popisek

Petechie v důsledku trombocytopenie kolem kotníku nemocné s akutní myeloidní leukémií. (foto archiv autora)

Kasuistika 3 – Anémie, infekce a krvácivé projevy o prázdninách

Dosud zdravá, 18letá studentka začala být v polovině prázdnin nápadně unavená, neadekvátně prodělané zátěži, hodně se jí zhoršila kondice. Na začátku srpna ji bolelo v krku, myslela na angínu, teploty ale neměla a potíže za pár dní odezněly. Únavnost dále narůstala, několikrát prodělala i kolapsový stav. Vše probíhalo bez teplot, hubnutí a zvýšeného pocení. V polovině srpna měla opět několik dní bolesti v krku a současně se zejména na nohou a břiše začaly objevovat modřiny. Bolesti v krku se vrátily na konci srpna a tentokrát už byly doprovázeny nechutenstvím a horečkou převyšující 38 °C. Proto navštívila po dvou dnech praktického lékaře, který jí provedl výtěr z krku a doporučil antipyretika. Při kontrole 5. září horečky a potíže trvaly, ve stěru byly nalezeny streptokoky, a proto byla pacientka téhož dne odeslána na infekční oddělení s podezřením na mononukleózu. Na infekčním oddělení konstatují, že pacientka je febrilní (38,1 °C), má zvětšené submandibulární uzliny a tonsily, přičemž na pravé tonsile je patrný žlutozelený povlak. Lékaři diagnostikují bakteriální tonsilitidu a předepisují V-PNC. Odebírají vzorky krve, včetně krevního obrazu, a pacientku posílají domů s tím, že má přijít na kontrolu za týden. Laborantka hned na krevní obraz (leukocyty 1,74 x 10⁹/l, hemoglobin 79 g/l, trombocyty 78 x 10⁹/l) upozorňuje sloužícího hematologa, který v nátěru krve vidí elementy typické pro akutní promyelocytární leukémii. Pacientku se podařilo ještě večer kontaktovat, a proto u ní mohla být hned ráno zahájena léčba, která vedla k uzdravení.

Komentář

Akutní promyelocytární leukémie (APL) je provázena těžkou koagulopatií s dominující hyperfibrinolýzou a řada pacientů umírá časně na krvácivé komplikace. APL má přitom výrazně lepší prognózu než ostatní typy akutních myeloidních leukémií. Remise dosáhnou prakticky všichni pacienti, kteří nezemřou v úvodu léčby, incidence relapsů je méně než 10 procent. Pro APL je také typická poměrně výrazná anémie a často týdny trvající neutropenie způsobená blokem diferenciace granulocytů s vysokým rizikem infekčních komplikací. Na uvedené kasuistice se demonstruje vcelku typický průběh nemoci. Zejména u mladších lidí je velmi žádoucí nepodcenit v žádném případě typickou triádu příznaků (anemický syndrom, infekce a krvácivé projevy) a co nejdříve vyšetřit alespoň krevní obraz. Každý den odkladu zvyšuje především riziko intrakraniálního krvácení, které bývá bohužel téměř vždy fatální.

Kasuistika 4 – Únavnost, závratě a zhoršení sluchu

Dosud zdravý, 23letý muž začal mít v prosinci nespecifické obtíže. Cítil se unavený, měl pocit nevýkonnosti, zhoršila se mu kondice. Poprvé vyhledal lékaře v lednu pro nachlazení, kdy se cítil se hodně špatně. Dostal antibiotika, ale jinak vyšetřen nebyl. Nachlazení sice odeznělo, ale pacient se stále necítil zdráv, při kontrolách si stěžoval na trvající únavnost a také zhoršení sluchu, přesto ale nebyl vyšetřen. Potíže trvaly do května, kdy se přidaly závratě a posléze se objevil otok šourku, levé varle bylo citlivější a zvětšené. Praktický lékař objednal pacienta bez dalších vyšetření na urologii, kde byl 5. června sonograficky vyšetřen. Kromě rozšířené venózní pleteně podél levého varlete byla vedlejším nálezem obrovská splenomegalie (+20 cm). Urolog proto doporučil hematologické vyšetření. Leukocytóza 250 x 10⁹/l byla tedy zjištěna až 12. června na hematologii, kde hned proběhla sternální punkce. Při kontrole druhý den byl pacient s pracovní diagnózou chronická myeloidní leukémie odeslán k hospitalizaci na kliniku. Při přijetí lékař konstatoval vertigo a leukocytózu 268 x 10⁹/l. Podezření na hyperviskózní syndrom při hyperleukocytóze potvrzuje krvácení na očním pozadí a neostré papily. Ihned byla proto zahájena léčba (hydratace, léčebné leukaferézy, hydroxyurea, alopurinol a alkalizace), při které leukocyty do týdne klesly na 7 x 10⁹/l a stav pacienta se výrazně zlepšil. Po třech měsících podstoupil alogenní transplantaci krvetvorby a nyní je téměř šest let bez zdravotních potíží a má plnou kvalitu života.

Komentář

U pacienta byly jasně podceněny sice nespecifické, přesto však varovné symptomy, které nejsou zejména v tomto věku obvyklé. Přes narůstající obtíže (zhoršení sluchu, závratě, otok šourku) nebyl pacient ani fyzikálně vyšetřen, splenomegalie by jistě pozornosti neunikla. Hyperleukocytóza provázená hyperviskozitou krve určitě trvala řadu týdnů, přitom komplikace bývají často závažné a navzájem se kombinují: hypertenze, poruchy zraku a sluchu, trombózy, infarkt myokardu, náhlý výpadek vědomí, iktus apod. Pacienta tedy hyperviskózní syndrom ohrožoval na životě. Krevní obraz měl být správně odebrán již na urologii, objednáním hematologického vyšetření se jen ztratil další týden.

Zdroj: