Na komunikaci o rotavirech není nikdy příliš brzy

Sedmé Hradecké vakcinologické dny byly tematicky zaměřeny na aktuální otázky epidemiologie vybraných infekčních onemocnění a novinky v oblasti vakcinace. O současných trendech v prevenci rotavirových infekcí zde na symposiu společnosti GSK hovořila MUDr. Hana Cabrnochová, předsedkyně Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP.

Rotavirové infekce představují jeden z nejběžnějších problémů, které pediatři ve svých praxích řeší. Do tří let se s touto infekcí setká téměř každé dítě, byť s různě závažným průběhem. Některé z těchto dětí pak onemocní akutní gastroenteritidou, která si vyžádá hospitalizaci. „Definice rizikových skupin přitom není jednoduchá a názor na ni se vyvíjí,“ říká MUDr. Cabrnochová.

Podle materiálů Americké pediatrické akademie sem patří děti v kolektivních zařízeních, děti hospitalizované, děti a dospělí s imunodeficiencí a děti nedonošené s porodní hmotností do 2 500 gramů. „Tuto vakcinaci bychom určitě měli doporučit například u dětí, u nichž je plánována hospitalizace – třeba tam, kde je kvůli vrozené vadě nutný operační výkon. Zabrání se nákaze takového dítěte v nemocnici i tomu, aby výkon musel být kvůli rotavirové infekci odložen,“ zdůrazňuje MUDr. Cabrnochová.

Pokud jde o klinický průběh rotavirové gastroenteritidy u dětí, častá je zde přítomnost tří hlavních příznaků: průjmu, zvracení a teploty. Ty se objevují ve více než 60 % případů. U osmi dětí z deseti se rozvíjí dehydratace. „Zvláště v domácích podmínkách k ní může dojít velmi rychle, malé dítě v takovém případě velmi často odmítá tekutiny,“ upozorňuje MUDr. Cabrnochová. Inkubační období zpravidla nepřekračuje dva dny, vlastní onemocnění trvá tři až devět dní.

Zájem rodičů o tuto vakcinaci roste. „Určitě na tom měla podíl akce VPZ ‚Chraňte své dítě, my vás podpoříme‘. V tomto případě se sdružily prostředky od výrobce a od pojišťovny, což je poměrně unikátní.

Nyní běží další kolo této akce. Nebylo přitom snadné vytvořit takový model, aby vše probíhalo pokud možno jednoduše. Rodiče si vyzvedávají certifikáty, donesou je lékaři a ten si odtrhne potvrzení, které mu umožňuje od výrobce odebrat zlevněnou dávku,“ uvádí MUDr. Cabrnochová s tím, že s podobnou iniciativou posléze přišly i některé další pojišťovny.

Stoupá počet informovaných rodičů

Rotavirová gastroenteritida je jednou z nejčastějších příčin hospitalizace v nejmladší věkové kategorii. Pro nemocničního pediatra tedy „denní chleba“. Toto onemocnění je zrádné především svou nepředvídatelností – nelze dopředu určit, u kterého pacienta bude mít závažný průběh s komplikacemi. Rotaviry přitom představují nejčastější původce nosokomiálních průjmů na pediatrických odděleních.

Alespoň v hrubých rysech si tato rizika uvědomují i rodiče. „Proběhl výzkum, při němž byli dotazováni na nejčastější důvod hospitalizace nejmenších dětí. Více než čtvrtina uvedla průjem, 20 % zmínilo infekční onemocnění, další pětina vysoké teploty. Zvyšuje se také podíl rodičů, kteří uvádějí, že již mají základní informace konkrétně o rotavirových inefekcích.“

MUDr. Cabrnochová také zmínila některé praktické aspekty této vakcinace. U nekalmetizovaných dětí ji lze zahájit od 6. týdne, u kalmetizovaných jedinců je nutné po TBC vakcinaci vyčkat nejméně 8 týdnů a není přitom nutné čekat do úplného zhojení kalmetizační jizvy.

Intervaly mezi dávkami by neměly být kratší než 4 týdny. „Je výhodou, že vakcinaci proti rotavirům je možné podávat v jeden den současně s hexavakcínou, případně i s pneumokokovou vakcínou.“ Od ostatních očkování je třeba zachovat minimální interval 14 dnů. Je nutné dodržet podání poslední dávky v souladu se SPC jednotlivých vakcín (do 24. týdne u očkovací látky Rotarix, do 26. týdne u vakcíny Rota‑ Teq). Pokud jde o strategii očkování, jsou mezi vakcínami rozdíly, o když minimální.

Obě jsou považovány za účinné a bezpečné, schéma u očkovací látky RotaTeq je však třídávkové, u vakcíny Rotarix pouze dvoudávkové.

Podle SPC je u vakcíny RotaTeq nutno první dávku podat do 12. týdne, u vakcíny Rotarix toto není specifikováno – maximální věk pro první dávku není stanoven, doporučuje se však vakcinaci zahájit do šestnáctého týdne nejpozději. „Pokud lékař aplikuje více očkování současně, lze doporučit, aby začal perorální aplikací rotavirové vakcíny, čímž se snižuje riziko nepřijmutí dávky.“

Vakcinace proti rotavirům je kontraindikována u novorozenců s vrozenými vadami gastrointestinálního traktu, po operaci GIT či s chronickým onemocněním GIT. Další kontraindikace tvoří závažný deficit imunity (nebo podezření na něj), akutní horečnatá onemocnění a akutní průjem nebo zvracení.

I v případě této vakcinace se mohou vyskytnout reakce, byť ve většině případů nezávažné a málo frekventní. Mezi relativně častější (s předpokládaným výskytem 1× na 10 dávek) patří průjem či podrážděnost, řádově méně často (1× na 100 dávek) lze očekávat bolest břicha, nadýmání či zánět kůže.

U tohoto očkování snad ještě více než u jiných vakcinací platí, že na komunikaci nikdy není dost brzy. Úkolem lékaře jistě není rodiče přesvědčovat, ale podat jim dostatek informací ve srozumitelné formě, což je důležité i z forenzního hlediska. „Podle různých právních analýz lékař není povinen podávat informace o kompletní nabídce nadstandardního očkování.

Měl by to ale udělat vždy, když hrozí nějaké individuální riziko s ohledem na zdravotní stav konkrétního dítěte anebo v případech, kdy mu to, jako u vakcinace proti HPV, říká vyhláška o náplni preventivní prohlídky. I u očkování proti rotavirům si můžeme říkat, že o něm lékař vlastně mluvit nemusí. Je to však vakcína, u níž se musí do pěti měsíců věku dítěte stihnout celé schéma.

Když rodiče včas o této možnosti neinformujeme, riskujeme, že přijde matka osmiměsíčního dítěte a o toto očkování požádá. Těžko jí budeme vysvětlovat, že je pozdě, a čelit pak nepříjemné otázce: Paní doktorko, proč jste mi to nenabídla včas? Pořád jsou však lékaři, kteří o této možnosti informují až na základě otázky rodičů, a jsou i tací, kteří neinformují vůbec,“ říká MUDr. Cabrnochová.

Úmrtí jsou zbytečná

Rotavirová gastroenteritida má fatální dopady v rozvojových zemích, s nízkou úrovní zdravotnické péče. Přes veškerou zátěž, již rotaviry přinášejí, jsou tyto infekce v České republice vnímány jako onemocnění, na které se zde neumírá. Ani to ale není zcela pravdou.

Na hradeckém kongresu zazněla kasuistika o nedávném úmrtí dvouletého dítěte na prokázanou rotavirovou infekci. Přednesla ji MUDr. Renata Vaverková, vedoucí epidemioložka Krajské hygienické stanice Jihomoravského kraje v Brně.

Připomněla, že nejvyšší incidence tohoto onemocnění je mezi prvním a druhým rokem věku. V letech 2002 až 2010 bylo prokázáno celkem osm úmrtí, přičemž se jednalo o tři kojence a pět seniorů. Posledním případem je 2,5letý chlapec v rodinné výchově, jenž byl jinak zcela zdráv, a u tohoto nešťastného případu nedošlo k žádnému pochybení zdravotníků ani rodičů.

Dítě onemocnělo v únoru 2011 doma, v rámci rodinného výskytu, a doma také zemřelo. Příčinou smrti byl otok mozku v důsledku dehydratace při rotavirové gastroenteritidě. „Jakkoli tento případ nesplňoval obecné predispozice k těžkému průběhu onemocnění, ukazuje na všeobecné riziko možné dramatické progrese, bez ohledu na predispoziční faktory,“ uvedla MUDr. Vaverková.

Šíření rotavirů napomáhá fakt, že u větších dětí a dospělých dochází často jen k inaparentní infekci. „Míra intenzity klinických příznaků závisí na věku dítěte, přitom s klasickou symptomatologií se setkáváme nejčastěji u dětí v období 3 měsíců až 2 let,“ řekla MUDr. Vaverková.

Z dlouhodobých sledování počtu hlášených případů virových průjmů v České republice je patrný výrazný vzestupný trend. Zatímco v roce 2001 dosahovala incidence hodnoty 11,40 nemocných na 100 000 obyvatel, v roce 2010 to již bylo 81,06 nemocných na 100 000 obyvatel.

Dominujícím etiologickým agens jsou až v 96 % případů právě rotaviry. Nutno ovšem upozornit, že hlášena jsou pouze ta onemocnění, s nimiž nemocný vyhledá zdravotnickou pomoc, je u něj proveden odběr stolice na virologické laboratorní vyšetření, které prokáže virovou etiologii, zpravidla při hospitalizaci.

Dle analýzy případů hlášených Krajské hygienické stanici Jihomoravského kraje se sídlem v Brně tvoří až 90 % případů RVGE gastroenteritid případy hospitalizované pro akutní průjem.

Podobně jako například u pneumokokových infekcí i tady je možné zátěž onemocnění znázornit symbolickou pyramidou. Její vrchol tvoří úmrtí. Podle často citovaných epidemiologických studií dle Montse Soriana‑Gabarró z let 2006 a 2008 zemře v důsledku rotavirových infekcí průměrně každý rok v Evropské unii 230 dětí.

V absolutním čísle se to nemusí zdát mnoho, je však podstatné, že vzhledem k preventabilitě tohoto onemocnění jde o úmrtí zbytečná. O patro níže se na tomto grafu nacházejí hospitalizace.

V Evropě jsou rotavirové infekce příčinou každé druhé hospitalizace dětí s gastroenteritidou, celkem se z tohoto důvodu ročně dostane do nemocnice průměrně 87 000 dětských pacientů. Rotaviry jsou pak velmi častou příčinou nosokomiálních nákaz. Následuje 700 000 ambulantních návštěv lékaře – ve svém součtu všechny tyto kontakty znamenají pro zdravotnické systémy značné výdaje.

To vše však z hlediska četnosti ještě stále představuje pověstnou špičku ledovce – základ pyramidy tvoří ta onemocnění, která proběhla bez návštěvy lékaře – což nemusí nutně znamenat, že jejich průběh byl vždy banální.

Pokud by se závěry této studie extrapolovaly pouze na Českou republiku, tak jsou u nás rotaviry zodpovědné (kromě sporadických úmrtí) za cca 3 700 hospitalizací, 29 700 ambulantních ošetření a 118 800 epizod gastroenteritidy, jež si vyžádaly domácí ošetřování.

Zdroj: Medical Tribune