Na etické otázky medicíny zítřka je třeba hledat odpovědi už dnes

Již v předchozích dvou číslech Medical Tribune jsme uvedli nejzajímavější myšlenky z již čtvrtého ročníku konference České lékařské komory na téma „Etika a komunikace v medicíně“; jejíž program se tentokrát zaměřil na „etické problémy medicíny na prahu 21. století“. V prvním zastavení nad programem konference jsme se věnovali očekávané změně paradigmatu medicíny a etickým problémům souvisejícím s pokroky klinické genetiky, druhé zastavení se dotklo etických problémů souvisejících s onkologií a neurovědami, a dnes tedy otevíráme poslední dvě sféry.

„Zastavte už výrobu nových chorob“

Takto provokativně nazval své sdělení R. Honzák a vnesl do jednání další zajímavé téma. Z politického hlediska je medicína mocenská instituce a její moc je srovnatelná s vlivem církve za vrcholného středověku. Bez její asistence a jejího požehnání se u nás nikdo nenarodí, nikdo neumře, nikdo nejde do školy, nemůže řídit auto, vykonávat řemeslo a pomalu ani nebude moci jít na toaletu. Moc je to velká a vnucuje se otázka, k čemu ji používá.

Kdyby ji skutečně zajímalo zdraví, využila by jí k tomu, že by např. přinutila výrobce a distributory potravin, aby (minimálně) uváděli plné složení, na němž by nechyběl velkým písmem údaj, kolik soli tovar obsahuje. Jasný a zřetelný, bez všelijakých obezliček. Druhým krokem by mělo být povinné snížení množství tohoto nerostu v potravinách (jak to s úspěchem učinili např. ve Velké Británii).

Péče o zdraví, kterou projevují farmaceutické firmy ve spolupráci s medicínskými experty, je dojemná. Tato snaha se projevuje „objevováním“ nových nemocí, jako kdyby těch původních nebylo už dost. My, kteří se výroby nových chorob nezúčastňujeme, to nazýváme „medicinalizací sociálních jevů“, nebo také povyšováním zlozvyků na nemoci. Děje se to na ose „komercionalizace medicíny – více nemocí – více pacientů – více léků – více peněz“. V popředí je nikoli snaha vyléčit, ale dlouhodobě léčit.

Přestože tato činnost je jednoznačně kontraproduktivní, co se týká zdraví obyvatelstva, mnoho zúčastněných si ji pochvaluje. Občan postmoderní doby těžko snáší slovo „hřích“, protože to implikuje cosi špatného, co by neměl dělat, za co by se měl kát, a dokonce by proti tomu měl vystupovat. Ale proč by na tuto filosofii měl přistupovat, když je to tak pěkné a tak lákavé? Medicína mu místo role hříšníka nabízí „roli nemocného“, která určité deviace legitimizuje a teď už nikoli hřešícímu, ale postiženému člověku dává důstojný sociální status. Odpadá nutnost problém, v němž už je považován za nevinného, řešit vlastními silami, protože z jeho takto kodifikovaného postavení vyplývá, že na to sám nestačí a může (a z nezbytnosti tedy nakonec vlastně musí) spoléhat na pomoc medicíny. Když dřív někdo prohrál grunt v kartách, byl to karbaník a lump. Dnes je to gambler, nemocný člověk, který se má léčit. Takže bychom mu snad měli dávat dvojnásobnou nemocenskou, aby si mohl zahrát a netrpěl…

Výroba nových chorob má mnoho zastánců. Přestože jejím iniciátorem je farmaceutický průmyslový komplex, který na prodeji léků nekřesťansky vydělává, není v budování tohoto monstra – medicinalizaci sociálních jevů – osamocený. Úspěšně mu přihrávají vědecké a klinické kapacity ze všech oborů, které přesvědčují všechny, jak krutý je to stres, když jedinec nemůže splnit všechna svá přání. Nikoli nasytit potřeby, ale splnit přání.

Proč to dělají? Jednak jim tím roste jejich sláva, prestiž a moc, jednak bankovní konta. Také medicína jako instituce získává touto cestou na politické moci, kterou využívá k sebepotvrzení a obhajobě těchto praktik. Rovněž konzumenti tohoto typu péče se cítí spokojeni, protože většina těchto pacientů se nechce opravdu uzdravit, daleko sympatičtější a také paraziticky užitečnější pro ně je nechat o sebe trvale pečovat. Role nemocného je totiž významnou rolí sociální a přináší sekundární zisky i těm, kteří skutečně trpí, natož takto omilostněným hříšníkům, kteří se rekvalifikovali na pacienty.

Kvazipacienti plní lékařské ordinace a odčerpávají finance ze zdravotního systému. Společnost degeneruje jak fyzicky, tak především morálně, když stále větší část odpovědnosti za svůj stav předává do správy institucím, jejichž cílem je – z politických i ekonomických důvodů – tento stav dále udržovat a prohlubovat.

Neomezené možnosti medicíny – omezené zdroje

Jestliže dříve se diskutovalo o tom, zda je medicína umění, či věda; dnes spíše o tom, zda je medicína umění a věda, nebo byznys (H. Stehlíková), anebo dokonce „chytré okrádání bližních“ (E. Zvěřina). Na lékaři ovšem nelze žádat, aby ekonomické restrikce svým pacientům zdůvodňoval medicínsky (J. Žaloudík). I takové myšlenky zazněly v části věnované etickým problémům spojeným s limitovanými zdroji na poskytování lékařské péče, včetně úhrad velmi nákladné péče, a s pronikáním komerce do medicíny.

Jak uvedl M. Kubek, rozevírající se nůžky mezi znalostmi lékařské vědy a možnostmi klinické medicíny na jedné straně a ekonomickými limity na straně druhé nastolují otázku – máme léčit málo pacientů správně, v souladu s poznatky a možnostmi, anebo hodně pacientů aspoň trochu, s ignorováním nejmodernějších technologií?

Největším dilematem moderní medicíny je nepochybně hledání pokud možno spravedlivého kompromisu mezi „neomezenými“ možnostmi lékařské vědy na straně jedné a omezenými finančními zdroji na straně druhé. Čím větší jsou možnosti medicíny a čím méně prostředků, tím více závisí kvalita péče o nemocné a jejich bezpečnost na morální integritě lékařů. Přitom neexistují snadná a často ani jednoznačně správná rozhodnutí.

Medicínu a lékaře minulosti, současnosti i budoucnosti spojuje předmět jejich zájmu – nemocný člověk. Mění se ovšem kulisy, v nichž se jejich vzájemný vztah realizuje. Současná nadvláda ekonomů ve zdravotnictví stále více narušuje etické principy, jimiž se lékaři mají řídit při výkonu svého povolání. Nicméně stále platí dva základní principy, a to bez ohledu na časem proměnlivé vztahy mezi lékaři a pacienty: „Primum non nocere“ – především neškodit, a „Salus aegroti suprema lex“ – zdraví pacienta je nejvyšším zákonem. Bezvýhradné dodržování těchto etických pravidel zůstává základním předpokladem pro existenci onoho zvláštního vztahu důvěry mezi pacientem a jeho lékařem. Vztahu, který není možno redukovat na pouhý obchodní vztah někoho, kdo nějakou službu potřebuje, a druhého, který ji prodává.

Zatímco lékařská věda uhání mílovými kroky kupředu a současná medicína nemá již prakticky nic společného s lékařstvím v časech Hippokratových, středobod našeho snažení, tedy tělo a duše nemocného člověka, zůstává stejný. Identické jsou strachy, přání a očekávání našich pacientů, stejné jsou i pochybnosti, obavy a výčitky svírající duše nás, lékařů.

Nicméně – jak upozornil T. Zima – etický imperativ lékařství vždy poskytovat pomoc trpícímu má díky moderním diagnostickým a terapeutickým metodám a postupům takové konotace, které staví rozhodování lékaře před dosud nepoznaná dilemata právě z hlediska morálky. Řečeno slovy J. Žaloudíka, lékař je stavěn před otázku, zda má léčit, či šetřit.

Podle J. Macha prošel vztah pacienta k lékaři v posledním století třemi fázemi. První polovina 20. století byla charakterizována úctou k moudrosti, v jeho druhé půli převládl paternalismus organizovaný státem, a konečně na počátku století jedenadvacátého začal dominovat vztah objednavatele a poskytovatele služby (výkonu). H. Haškovcová hovoří dokonce o „erozi solidarity v době tržního triumfalismu s následnou likvidací veřejných služeb“. A je‑li solidarita zdravých s nemocnými jednou ze stěžejních hodnot a nejcitlivějším indikátorem soudržnosti společnosti, pak se v důsledku této eroze začínají v moderních zdravotních systémech objevovat povážlivé praskliny. Neúčinné apely nepomohou. Je na čase modely zdravotnictví přezkoumat, dohodnout se na určitých základních či stěžejních hodnotách a ty pak dodržovat. –––

A co říci závěrem? Asi bychom o všech podobných otázkách, o jakých jednala konference, měli místo žabomyších válek o zdravotnické poplatky začít uvažovat i u nás.

Zdroj: Medical Tribune