Na diabetickou neuropatii by měli být nemocní screenováni každý rok
Lázně Luhačovice přivítaly ve druhé polovině dubna tradiční, již 49. diabetologické dny. Jedním z důležitých témat, které rezonovalo i na satelitním sympoziu společnosti Pfizer, byla diabetická neuropatie. Se zajímavým sdělením zde vystoupila doc. MUD r. Silvie Lacigová, Ph.D., z I. interní kliniky LF a FN v Plzni – na diabetickou neuropatii nahlédla očima specialisty‑diabetologa, věnovala se především základní charakteristice onemocnění a současným terapeutickým možnostem.
Impulz pro aktivní vyhledávání a management pacientů s neuropatií v České republice můžeme datovat do roku 1997, kdy proběhlo víkendové setkání odborníků a byl stanoven konsenzus, co by měl každý lékař primárního kontaktu znát pro screening neuropatie u diabetiků. „Toto cílené vyhledávání v dnešní době zahrnuje dotazníky, vyšetření mikrofilamenty a posouzení hlubokého čití. Mezi dotazníky používáme Visual Analog Scale a painDETECT, který máme k dispozici i elektronicky a rozpoznává pacienty s neuropatickým charakterem bolesti. Všechny pacienty bychom měli screenovat jednou ročně,“ doporučuje S. Lacigová a připouští, že v reálném životě tento koncept naráží na časové možnosti českých lékařů: „Na jednoho diabetologa připadá přibližně 2 000 pacientů, kteří k němu přicházejí zpravidla třikrát ročně. Na jednoho tak zbývá pouhých 17 minut. Do tak krátké doby je obtížné zařadit i velmi jednoduché vyšetření. V praxi se tak zaměřujeme především na lidi se zvýšeným rizikem, špatně kompenzované diabetiky, osoby se zvýšenou lipoproteinémií, dále s retinopatií a syndromem diabetické nohy.“
Léky první volby
Nejlepší léčbou je podle S. Lacigové, stejně jako i u jiných onemocnění, prevence. Tou je v tomto případě nedopustit hyperglykemické epizody. „To však ještě bohužel v plném rozsahu neumíme, a tak musíme mít v záloze další možnosti. Na podkladě principů medicíny založené na důkazech byla vypracována řada guidelines. Podle amerického standardu jsou jako jediné na úrovni A doporučené modulátory kalciového kanálu, mezi něž patří gabapentin a novější, účinnější lék pregabalin. Právě tyto přípravky tak pro nás většinou představují první volbu. Důležité si je uvědomit, že se jedná o modulátory, nikoliv inhibitory aktivity kalciového kanálu.“ Proto jsou účinné především na aktivovaném neuronu, na kterém dojde k nižšímu uvolnění mediátoru do synaptické štěrbiny. Tato léčiva představují chemická analoga kyseliny gaba‑aminomáselné a mají vazebnou afinitu k specifické podjednotce kanálu přítomné na nervových vláknech. Neovlivňují tedy negativně kardiovaskulární a dechové funkce. „Pregabalin má oproti staršímu gabapentinu příznivější farmakokinetické i farmakodynamické vlastnosti, lepší biodostupnost, nižší vazbu na plazmatické proteiny a velmi rychlý nástup účinku už během druhého dne léčby. Kromě toho má minimální interakce s jinými léčivy,“ vypočítává S. Lacigová.
Přímé srovnání
Srovnání gabapentinu s pregabalinem se věnovala i řada klinických studií. Sledován byl i efekt pregabalinu na nemocné léčené původně gabapentinem po wash‑ ‑out periodě. Ukázalo se, že pacientům, kteří na gabapentin stále ještě reagovali, se terapeutický efekt po změně na pregabalin zvýšil. Navíc se jistý účinek objevil i u těch jedinců, kteří na gabapentin již zcela nereagovali. Ve stejné dávce se pregabalin jeví až o třetinu účinnější než gabapentin. „Na toto téma byla vydána také řada metaanalýz. Ukázalo se, že zatímco gabapentinem zaléčíme asi 30 procent pacientů, u pregabalinu je to téměř o polovinu víc, kolem 50 procent. U dvou třetin nemocných léčených pregabalinem dojde alespoň ke snížení bolesti o více než třetinu při dávce 600 miligramů,“ upozorňuje S. Lacigová.
Rozhodovací proces
Mezi nežádoucí účinky patří únava a závratě, ale tlumivý vliv těchto látek pacienti často spíše vítají. Pravidelnou komorbiditou diabetické neuropatie je totiž nespavost a „syndrom neklidných nohou“. Navíc nežádoucí účinky zpravidla nastupují až po určité době léčby a následně většinou spontánně odeznívají.
S. Lacigová popisuje také rozhodovací proces, zda nasadit pacientovi látku ze skupiny tricyklických antidepresiv nebo právě modulátorů kalciového kanálu. „Pro srovnání těchto léků se můžeme řídit parametrem Number Needed to Treat, který popisuje počet pacientů, které musíme léčit, aby nejméně u jednoho došlo ke snížení bolesti alespoň o padesát procent. Toto číslo je mírně nižší pro tricyklická antidepresiva, ale za cenu vysokých nežádoucích účinků. Ty se vyskytují u 65 procent pacientů léčených amitriptylinem, ale jenom u čtvrtiny nemocných léčených pregabalinem,“ uzavírá.
Zdroj: Medical Tribune