Na asociovanou plicní hypertenzi je nutno pomýšlet
Plicní arteriální hypertenze (PAH) je chronické, progresivní a potenciálně fatální onemocnění plicního oběhu vedoucí k selhání pravé komory srdeční. Palčivým otázkám spojeným s touto nemocí, především problematice asociované plicní hypertenze, ale také screeningu PAH u systémové sklerodermie jako nástroji včasné diagnostiky a efektivitě specifické vasodilatační léčby u dospělých nemocných s vrozenou srdeční vadou a Eisenmengerovým syndromem, se na nedávném výročním sjezdu České kardiologické společnosti věnovalo satelitní symposium firmy Actelion.
Plicní arteriální hypertenze vzniká buď z neznámé příčiny (idiopatická PAH), v souvislosti s mutací některých genů (hereditární PAH), případně v souvislosti s expozicí některým farmakům a toxickým látkám, anebo je asociována se známou vyvolávající příčinou (systémová onemocnění pojiva, HIV infekce, portální hypertenze, vrozené srdeční vady s levopravým zkratem, schistosomóza, chronické hemolytické anémie). V úvodní přednášce celého symposia prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze přehledně popsal právě jednotlivá onemocnění řazená do skupiny asociované plicní hypertenze (PH).
A jaká je prevalence této asociované PH? Není nevýznamná, např. ve francouzském národním registru PAH se nachází z celkového počtu pacientů s PAH více než třetina nemocných s asociovanou PH (vázanou především na onemocnění pojiva, vrozené vývojové srdeční vady, portální hypertenzi, popř. infekci HIV); také v českém registru zaměřeném na neintervenční sledování pacientů s plicní hypertenzí (REPLY), který v lednu 2012 obsahoval 450 záznamů, tvoří pacienti s asociovanou PH značnou část nemocných. Prevalence plicní hypertenze u jednotlivých diagnóz považovaných za systémové zánětlivé onemocnění pojiva je poměrně vysoká – u sklerodermie se přítomnost PAH odhaduje mezi 10 až 20 %, u lupusu a revmatoidní artritidy je významně nižší.
Prognóza těchto pacientů není příliš příznivá z mnoha důvodů, nicméně časnou diagnostikou plicní hypertenze a následnou tzv. specifickou vasodilatační terapií, například neselektivním blokátorem endotelinových receptorů bosentanem, kombinovaným event. s inhibitorem fosfodiesterázy 5 sildenafilem a prostaglandinem epoprostenolem, se daří zlepšovat jejich funkční stav, a tedy kvalitu života, a dokonce podle některých studií i jejich přežívání.
PH u infekce HIV a lidským herpes virem 8
S pacienty infikovanými HIV bylo provedeno mnoho retrospektivních i prospektivních studií, které dokládají, že také přibližně 0,5 % HIV pozitivních nemocných má plicní hypertenzi. Pokud se u těchto pacientů hodnotí strukturální změny na úrovni malých i středních arteriol (tzv. plexiformní léze), obraz podle A. Linharta nápadně připomíná nálezy u idiopatické PAH. Patogeneze těchto procesů je komplexní. HIV přímo nepoškozuje endoteliální buňky, ale jedná se o imunologicky mediovaný proliferační proces v tunica media arteriol doplněný vasokonstrikcí. Nejen v souvislosti s HIV infekcí je vhodné poznamenat, že v budoucnu zřejmě velkou pozornost přitáhne přítomnost infekce lidským herpes virem 8 (původce Kaposiho sarkomu), jejž se podařilo izolovat z 60 % buněk plexiformních lézí pacientů s idiopatickou PAH, a tento virus tak bude nejspíše nabývat na významu i u pacientů bez HIV.
Další skupinou je plicní arteriální hypertenze asociovaná s vrozenou srdeční vadou (VSV), jejíž nejtěžší formu představuje Eisenmengerův syndrom (ES). Samostatnou kapitolou jsou nemocní s portopulmonální hypertenzí, u nichž se, kromě plicní hypertenze, vyskytuje i portální hypertenze. Ve všech těchto případech existuje způsob, jak zlepšit kvalitu života těchto pacientů, protože podle A. Linharta existují data, že i tito nemocní mohou profitovat z včasně a dobře vedené specifické vasodilatační terapie.
PH u hemolytické anémie a schistosomózy
K onemocněním, se kterými je plicní hypertenze asociována, lze řadit také různé typy hemolytické anémie. Do této skupiny patří pacienti s hereditární anémií v důsledku membránových defektů, např. u hereditární sférocytózy, častější jsou však nemocní s poruchou tvorby hemoglobinu typu talasémie či srpkovité anémie (20 až 40 % pacientů má plicní hypertenzi a zároveň významně horší prognózu). Patofyziologie plicní hypertenze je zde dána tím, že produkty hemolýzy vedou k vysoké spotřebě oxidu dusnatého (NO) a následné vasokonstrikci a také k poruše syntézy prekursoru NO, což napomáhá mimo jiné i hyperkoagulabilitě vedoucí k tromboembolickým projevům. Část nemocných má ovšem plicní hypertenzi postkapilární, mimo jiné i v důsledku poškození levé komory hemosiderózou vznikající jako důsledek opakovaných krevních převodů.
Dalším onemocněním, se kterým je plicní hypertenze asociována je parazitární onemocnění schistosomiáza. Celosvětově je infikováno odhadem přes 200 milionů lidí a asi 150 milionů z nich má symptomatické onemocnění. Velká část z nich trpí hepatosplenickým postižením a portopulmonální hypertenzí. V ČR se toto onemocnění vyskytuje velmi vzácně, ale například v Brazílii představuje nejčastější příčinu plicní hypertenze. Schistosomiáza vede k celé řadě dějů, jež nejsou spojeny jen s mikroembolizacemi, jak se předpokládalo, ale pravděpodobně také díky tomu, že infekce spouští imunitní proces vedoucí k remodelaci plicní cirkulace podobající se PAH.
„Lze shrnout, že v našich podmínkách se nejčastěji setkáme s asociovanou PH u vrozené srdeční vady s levopravým zkratem a zánětlivých onemocnění pojiva, na což je nutné myslet v rámci diferenciálně diagnostické rozvahy. Pro tyto nemocné představuje plicní hypertenze zhoršenou prognózu, nicméně specifická vasodilatační terapie dokáže zlepšit jejich kvalitu života,“ připomíná závěrem své přednášky A. Linhart.
Časná diagnostika díky screeningu
Následně se MUDr. Pavel Jansa, Ph.D., vedoucí Centra pro plicní hypertenzi II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, ve své přednášce věnoval významu screeningu PAH u systémové sklerodermie. Prevalence PAH asociované se systémovou sklerodermií se v literatuře udává velmi široce, od 5 do 27 %, nicméně platí, že prognóza plicní hypertenze je u těchto nemocných podstatně závažnější než u idiopatické plicní hypertenze. „Bohužel je také realitou, že diagnostika plicní hypertenze u těchto nemocných je velmi zdlouhavá, a proto období, kdy lze účinně terapeuticky zasáhnout, je mnohdy v okamžiku stanovení diagnózy již minulostí. Ze souboru necelých 300 pacientů diagnostikovaných do roku 2009 na našem pracovišti je vidět, že u více než poloviny z nich je doba do stanovení diagnózy delší než dva roky od objevení prvních příznaků, čehož důsledkem je u těchto nemocných funkční třída NYHA III, mnohdy i NYHA IV,“ říká P. Jansa. Funkční třída NYHA III představuje významnou hemodynamickou poruchu, kdy tlak v plicnici dosahuje mnohdy dvojnásobku normálních hodnot a plicní cévní rezistence může být i trojnásobná, což koreluje se špatným osudem těchto nemocných. „U pacientů se všemi typy PAH přežívá na našem pracovišti, které má velmi dobrou dostupnost specifické vasodilatační terapie, 1 rok 85 % pacientů, 3 roky 62 % nemocných. V případě plicní hypertenze asociované se systémovými onemocněními pojiva je přežívání ještě horší, 3 let se nedožije ani polovina pacientů,“ dodává P. Jansa.
Pro zlepšení této situace je podle něj třeba pokusit se najít pacienty v oligosymptomatickém stadiu s dobře zachovaným srdečním výdejem a nepříliš zvýšenou plicní cévní rezistencí, tedy s hemodynamicky méně pokročilým onemocněním ve funkční třídě NYHA I a II. Dobrou cestou pro časnou diagnózu může být systémový echokardiografický screening PAH, který je indikován u všech nemocných se systémovou sklerodermií v intervalu 1 roku s cílem vyloučit plicní hypertenzi i u oligosymptomatických pacientů tak, aby v případě detekce plicní hypertenze mohla být katetrizačně potvrzena a mohla být zahájena specifická vasodilatační terapie. Díky plodné spolupráci s řadou echokardiografických laboratoří je v Centru pro plicní hypertenzi II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze možné diagnózu při screeningu stanovit častěji již u pacientu s NYHA třídou II (46 %), oproti již symptomatickým pacientům nacházejícím se nejčastěji ve třídě III (63 %).
Přes pozitivní posun v posledním období je podle P. Jansy vhodné uvažovat o nutnosti kombinace echokardiografie i s dalšími screeningovými metodami, jako jsou biomarkery, šestiminutový test chůze nebo srovnání dynamických a statických parametrů plicních funkcí s cílem dále zrychlit diagnostický proces u tohoto onemocnění již u symptomatických pacientů.
„Správnou kombinací screeningových metod by pak bylo možné diagnostikovat pacienty již v asymptomatickém stadiu, které je charakterizováno nevelkou nebo velmi latentní poruchou hemodynamiky a je také prognosticky mnohem příznivější než pozdní stadia,“ uzavírá P. Jansa.
Zdroj: Medical Tribune