Mýty o homocysteinu

Stoupenci léčby homocysteinémie (především MUDr. Karel Erben, jeden ze tří dosud známých členů Svazu pacientů ČR) jako zaručeného receptu nejen na kardiovaskulární choroby, ale i dlouhodobé ekonomické neduhy českého zdravotnictví už našli spojence i na půdě zákonodárného sboru. Poslankyně Jiřina Fialová (KSČM) přednesla 1. února ústní interpelaci adresovanou ministru zdravotnictví Tomáši Julínkovi.

„Již předchozí čtyři ministři zdravotnictví obdrželi od Svazu pacientů podněty ke zvýšení účinnosti prevence civilizačních chorob a nedokázali zajistit převedení využitelných poznatků spojených s objevem příčiny jejich vzniku do praxe,“ řekla J. Fialová. „Lékaři o těchto poznatcích dosud mnoho nevědí. Objev je přitom podložen důkazem snížení rizika kardiovaskulárních onemocnění o 62 procent. To znamená možnost snížení četnosti výskytu těchto nemocí o více než 60 procent a pro zdravotnictví potřebnou podobnou úsporu nákladů. Proto se vás ptám nyní,“ interpelovala J. Fialová ministra T. Julínka, „za prvé: dá ministerstvo impuls k doplnění vzdělání lékařů o prevenci civilizačních chorob, aby od nich odvrátilo nebezpečí soudních postihů za poškození zdraví nevyužíváním existujících poznatků? A za druhé: zavede ministerstvo zdravotnictví urychleně poznatky o předcházení civilizačním chorobám do praxe zdravotnictví, nebo alespoň na předložený projekt objedná audit?“

Ministr T. Julínek nebyl interpelacím přítomen, od 1. února má lhůtu 30 dnů, aby poslankyni J. Fialové odpověděl písemně. MT zatím přetiskuje článek prof. MUDr. Richarda Češky, CSc., „Homocystein – pád velkého mýtu“, který vyšel loni na podzim v časopise Kardiologie v primární péči (Kardiol PP 2006; 1:10–12).

Homocystein, aminokyselina obsahující síru, vzniká jako produkt metabolismu esenciální aminokyseliny methioninu. Z hlediska klinického a terapeutického je důležité, že homocystein je posléze metabolizován několika cestami. V těchto metabolických cestách hrají klíčovou úlohu jako kofaktory vitaminy skupiny B (vitamin B6, vitamin B12) a kyselina listová.

Homocysteinu začala být v 60. letech minulého století věnována pozornost v souvislosti s rozvojem žilní trombózy u mladých osob do 30 let. Byly u nich prokazovány velmi vysoké koncentrace homocysteinu v krvi i moči, choroba byla označována jako „homozygotní homocystinurie“. Podkladem onemocnění jsou vrozené poruchy metabolismu homocysteinu. Posléze byly v populaci zjištěny i frekventní mutace genů kódujících enzym zodpovědný za odbourávání homocysteinu (5,10-methylentetrahydrofolát reduktáza, MTHFR). Současně bylo prokázáno, že léčba vitaminy skupiny B vede k normalizaci koncentrace homocysteinu a tím prakticky ke korekci metabolického defektu. Z uvedených předpokladů vycházela i pozdější hypotéza, že mírně zvýšené koncentrace homocysteinu představují obdobný rizikový faktor pro rozvoj aterosklerózy jako rizikové faktory klasické (hyperlipoproteinémie, hypertenze, kouření, diabetes a další), a proto byl homocystein zařazen mezi tzv. moderní (emerging) rizikové faktory.

Pohled do historie

V roce 1969 McCully jako první formuloval hypotézu o tom, že zvýšené koncentrace homocysteinu jsou příčinou aterosklerózy. Byly to především výsledky experimentálních prací, které prokazovaly, že homocystein aktivuje trombocyty, zvyšuje oxidační stres, vede k endoteliální dysfunkci a hyperkoagulačnímu stavu. Posléze byl prokázán výskyt zvýšených koncentrací homocysteinu u nemocných s kardiovaskulárními chorobami. Především v některých observačních studiích a také v některých retrospektivních analýzách byla více nebo méně přesvědčivě nacházena podpora souvislosti mezi koncentracemi homocysteinu a kardiovaskulárním rizikem. Výsledky prospektivních longitudinálních studií byly přesvědčivé podstatně méně. Přesto vedly tyto nálezy někdy až k nekritickému zdůrazňování významu hyperhomocysteinémie. Snad největšího rozměru dosáhla tato problematika po roce 2000.

Na čí straně je pravda?

V roce 2001 Svaz pacientů ČR požadoval celopopulační screening a posléze i celopopulační léčbu hyperhomocysteinémie. Názory, prezentované tehdy dokonce i v médiích, napadaly zdravotnické systémy i odborné společnosti. To jsme u té někdy až do (tragi)komična směřující dezinterpretace některých názorů (bohužel nelze říci, že by se medicínská veřejnost zcela jednoznačně od takových názorů distancovala). Svaz pacientů tvrdil, že American Heart Association se mýlí ve svých analýzách etiopatogeneze, prevence a léčby KVO a naopak že Svaz pacientů ČR vyřešil(í) problematiku kardiovaskulárních onemocnění. Byl jsem vždy skeptik k významu homocysteinu a především pak k možnosti léčbou hyperhomocysteinémie pozitivně ovlivnit kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. A již ve vyjádření pro ministerstvo zdravotnictví jsem tehdy trochu jízlivě psal, že: „… si dovolíme tvrdit s pravděpodobností blízkou jistotě, že se naopak mýlí Svaz pacientů ČR.“

...

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 4/2007, strana A6

Zdroj: