Mýty a pravdy o srdeční frekvenci a možnostech jejího ovlivnění

Klidová srdeční frekvence a krevní tlak jsou dvě základní, jednoduše měřitelné fyziologické veličiny, jež poskytují informace nejen o situaci v kardiovaskulárním (KV) aparátu, ale také o celkovém zdravotním stavu nemocného.

Zatímco prognostický význam hypertenze a prospěch z jejího snížení jsou známé, nezpochybnitelné a všeobecně přijímané skutečnosti a krevní tlak také nechybí ve všech algoritmech pro stanovení KV rizika, u srdeční frekvence (SF) tomu tak zatím není.

"Z mnoha epidemiologických studií bezpečně víme, že klidová tepová frekvence je silným, nezávislým prognostickým faktorem, který nás informuje o možném riziku budoucích kardiovaskulárních i nekardiovaskulárních příhod. Vyšší klidová tepová frekvence je spojena s vyšším výskytem celkové kardiovaskulární mortality i morbidity a náhlé srdeční smrti. Obecně je za normální považována taková tepová frekvence, která v klidovém režimu zajišťuje optimální srdeční výdej a jeho adekvátní odpověď na srdeční i mimosrdeční vlivy," říká prof. Hradec. Jakou klidovou frekvenci tedy můžeme považovat za optimální a jak je tomu u osob s chronickou ischemickou chorobou srdeční?

Co říkají klinické studie

Studie INVEST s více než 22 000 hypertoniky s prokázanou chronickou ICHS porovnávala dvě strategie antihypertenzní léčby a jejich dopad na prognózu. Post hoc analýza vlivu klidové SF na výskyt primárního endpointu (součet velkých KV příhod) ukázala, že když se 22 000 nemocných rozdělilo na decily podle klidové SF, pak měla závislost mezi prognózou a klidovou frekvencí naznačen tvar křivky písmene "J" s nejnižším rizikem vzniku KV příhod v intervalu 60 až 70/min.

Se stoupající frekvencí toto riziko narůstá až trojnásobně, velmi překvapivě se tak děje i při poklesu tepové frekvence - pokud jsou hodnoty nižší než 50/min, pak je riziko dvojnásobné. Vztah mezi SF a prognózou nemocných s ICHS byl prospektivním způsobem potvrzen v placebové větvi studie BEAUTIFUL.

Polovina z 11 000 nemocných zde byla randomizována na účinný ivabradin, druhá polovina na placebo, kde SF nebyla modifikována léčbou. Podle vstupního protokolu studie byli pacienti rozděleni na dvě poloviny - hranicí byla hodnota SF 70/min (průměr v celém souboru nemocných činil 72/min).

Bylo prokázáno, že nemocní s vyšší SF měli o 34 % vyšší riziko, že zemřou, o 53 % vyšší riziko, že budou hospitalizováni pro srdeční selhání, o 46 % vyšší riziko, že se tak stane kvůli infarktu myokardu, a o 38 % vyšší riziko, že budou muset být koronárně revaskularizováni.

"Stoupající SF jednoznačně zhoršuje prognózu i ve sledování daném prospektivním protokolem. Optimální srdeční frekvence u pacientů s ischemickou chorobou srdeční by se tedy měla pohybovat někde v intervalu 60 až 70 za minutu," doporučuje prof. Hradec.

Dávkování beta-blokátorů je nedostačující

Je prokázáno, že beta-blokátory u nemocných po infarktu myokardu díky snížení SF příznivě ovlivňují prognózu. Průměrný pokles SF o 10/min znamená v tomto případě průměrné snížení rizika smrti o 26 procent.

"Bohužel také víme, že velká skupina nemocných i přes léčbu beta-blokátory nedosahuje optimálních hodnot srdeční frekvence. Například více než 40 % pacientů mělo v rámci sledování EURO-HEART SURVEY srdeční frekvenci vyšší než 70/min. České průzkumy asi na tisícovce nemocných s anginou pectoris z roku 2003 ukazují, že skutečně zjištěné dávky beta-blokátorů, jež naši nemocní užívají, jsou naprosto nedostatečné. Další běžná léčiva, která umějí snížit tepovou frekvenci - blokátory kalciových kanálů -, mají v tomto případě zatím málo prognostických dat a nejsou v tomto smyslu ani tak efektivní jako beta-blokátory," míní prof. Hradec.

Ivabradin zlepšuje toleranci zátěže

Na scéně je však zmiňovaný ivabradin, nový přípravek, který účinně snižuje SF a na rozdíl od beta-blokátorů nevykazuje některé účinky, jež nemusejí být pro nemocné s ICHS prospěšné (snížení kontraktility myokardu, zhoršení diastolických vlastností levé komory, zhoršení vedení elektrických signálů či snížení srdeční dráždivosti).

Proč by měl ivabradin zpomalením srdeční frekvence dosahovat lepších výsledků než beta-blokátory? Při stoupající zátěži fyziologicky dilatují věnčité tepny. Během blokády navozené beta-blokátory (zablokování beta1-receptorů) vede stoupající zátěž k nárůstu aktivity sympatoadrenálního systému a ta se nemůže realizovat přes zablokované beta-receptory. Dochází proto ke stimulaci alfa-receptorů a kvůli tomu ke koronární vasokonstrikci. Ivabradin oproti tomu se stoupající zátěží zachovává fyziologickou dilataci koronárních tepen, na rozdíl od beta-blokátorů tedy nelimituje koronární průtok. Jednoznačně tím zlepšuje toleranci zátěže, což bylo potvrzeno například po přidávání ivabradinu k bisoprololu (pilotní studie Amosové).

"Nemáme zatím studii, která by nám potvrdila, že beta-blokátory ovlivňují příznivě prognózu u anginy pectoris. Pozitivní data máme pro jejich nasazení u nemocných po infarktu myokardu a na anginózní pacienty je pouze 'přenášíme'. Jediná v tomto smyslu relevantní data máme díky studii BEAUTIFUL momentálně pro ivabradin, a to u podskupiny nemocných s rychlejší klidovou srdeční frekvencí," uzavírá prof. Jaromír Hradec.

Přítomnost symptomů je důležitá

Osud nemocných s diagnostikovanou ICHS bývá neradostný, protože jsou ohroženi celou škálou nebezpečných KV příhod a jsou zatíženi extrémně vysokým rizikem úmrtí. Jak vlastně vypadá prognóza symptomatických jedinců se stabilní ICHS, u nichž se po ergometrickém testování vyvinou známky ischémie?

"Autoři klinické studie, jež sledovala asi tisíc nemocných, kteří trpěli anginou pectoris, zjistili, že jejich riziko stoupá ruku v ruce se symptomatologií - symptomatičtí jedinci je měli až čtyřnásobně vyšší než nemocní bez příznaků," uvádí dr. Vrablík a doplňuje, že symptomatologie ICHS bude hrát zřejmě mnohem důležitější prognostickou úlohu, než jsme si až doposud mysleli.

Právě ivabradin zásadně zlepšuje symptomatologii nemocných s chronickou ICHS a zvyšuje jejich toleranci fyzické zátěže, a to i v kombinaci s beta-blokátorem. V experimentu na myším modelu dokonce vykazoval antiaterogenní účinky ve smyslu pozitivního ovlivnění endoteliální dysfunkce. Nemocní s nízkou SF nebudou mít z podávání ivabradinu žádný prospěch, nicméně ani žádnou škodu.

Ivabradin má totiž jakousi "bezpečnostní brzdu", což je z klinického hlediska mimořádně důležité. Aby byl účinný, musí totiž proniknout dovnitř buněčného kanálu If. Tyto kanály jsou ale otevřené pouze při vyšší SF, kdy je tedy ivabradin účinný. Při nízké SF se If kanály uzavírají a bradykardizující účinek ivabradinu se neuplatňuje.

Co musíme nabídnout našim nemocným?

Pacientům s ICHS máme v současnosti určitě co nabídnout. Pokud trpí akutním koronárním syndromem (AKS), je třeba neváhat s revaskularizací a zachraňovat tím životy. Tuto metodu je třeba zvážit také u jedinců, kteří jsou symptomatičtí i přes maximální farmakoterapii. Nefarmakologická léčba - pro většinu nemocných jistě obtížně respektovatelná režimová opatření - samozřejmě nadále zůstává pilířem jakékoli terapeutické intervence ICHS.

Cílem moderní farmakoterapie je ovlivnění prognózy, symptomů a minimalizace rizika úmrtí, případně jiných, závažných komplikací ICHS.

A jak jsme na tom v této oblasti u nás? Příkladem může být česká kohorta evropského průzkumu EUROASPIRE III, kde bylo asi 500 nemocných po AKS.

"Dostávali ve vysokých procentech bohatou paletu osvědčených kardiovaskulárních léčiv. Nechyběly ani beta-blokátory v antianginózní indikaci. Ve srovnání s jinými českými průzkumy jsme zde pozorovali pouze třetinové předepisování nitrátů, což může být způsobeno jejich upozaďováním ve specializovaných kardiocentrech. Tato léčiva totiž ovlivní pouze symptomy, nikoli prognózu. Právě tu ale u našich nemocných potřebujeme nutně zlepšovat," upozorňuje dr. Vrablík a dodává, že i ti nemocní, kteří dosahují doporučených cílových hodnot u základních rizikových faktorů ovlivňujících prognózu, mohou být ohroženi závažnými KV příhodami.

Co jiného bychom jim ještě mohli nabídnout? "Měli bychom určitě měřit jejich klidovou tepovou frekvenci a měli bychom se pokoušet dosahovat cílových hodnot 60 až 70 tepů za minutu. Každé snížení frekvence o pět tepů za minutu znamená u nemocných s ICHS velmi pozitivní ovlivnění prognózy, a to v mnoha ukazatelích - včetně úmrtí z kardiovaskulárních příčin. Pomalejší srdeční frekvence je zřejmě spojena i s nižším rizikem ruptury nestabilního aterosklerotického plátu," vypočítává na závěr MUDr. Michal Vrablík.

Zdroj: Medical Tribune